Kardiologia, marzec 2012

Optymizm i pogoda ducha, to skuteczna terapia zmniejszająca ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej oraz nowotworu i w efekcie wydłużająca życie. Taki wniosek pochodzi z brytyjskiego badania, którego wyniki zostały opublikowane w lutowym numerze w Archives Internal Medicines (Steptoe A, Wardle J. Enjoying life and living longer. Arch Intern Med 2012;172:273). To kolejna w ostatnich latach praca, którą wyróżnia, na tle wcześniejszych badań, rzetelna metodyka i długa 7-letnia obserwacja grupy obejmującej ponad 11 tys. osób w wieku co najmniej 50 lat i starszych. W grupie charakteryzującej się największym zadowoleniem  z życia dominowały osoby z młodszych grup wiekowych, posiadające stałych partnerów, lepiej wykształcone i zamożniejsze.  Odsetek palaczy był niższy, a odsetek osób aktywnych fizycznie wyższy niż w grupie „pesymistów”. Niestety metodyka badania nie pozwala na potwierdzenie przyczynowo-skutkowej natury zależności. Niemniej należy przyznać racje Autorom badania, że nie można  tłumaczyć wyników jedynie czynnikami demograficznymi i większą liczbą chorób u „pesymistów”. Pośrednim potwierdzeniem powyższych obserwacji jest badanie opublikowane ostatnio na łamach Circulation on-line wskazujące, że śmierć bliskiej osoby zwiększa ponad 20-krotnie ryzyko zawału serca w ciągu pierwszej doby od tego zdarzenia (Mostofsky E, et al. Risk of acute myocardial infarction after the death of a significant person on one’s life. The determinants of myocardial infarction onset study. Circulation 2012 on-line).

Większość pacjentów kardiologicznych nie przestrzega zaleceń lekarskich. Przyczyny tego zjawiska stały się przedmiotem wielu szczegółowych analiz i wydaje się, że są obecnie dobrze poznane. Znacznie trudniejszym w porównaniu do zdefiniowania przyczyn jest poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjentów z chorobami układu krążenia. Jedną z prób rozwiązania tego problemu jest poprawa dostępności do leków kardiologicznych poprzez zapewnienie pełnej ich refundacji. Meneton i wsp. przedstawili na łamach Journal of Hypertension pracę oceniającą wpływ refundacji leków na przestrzeganie zaleceń co do ich stosowania (Meneton P, et al. Health insurance coverage is the single most prominent socioeconomic factor associated with cardiovascular drug delivery in the French population. J Hypertens. 2012;30:617). Autorzy wykazali, że pełna refundacja kosztów leków istotnie poprawia stosowanie się do zaleceń lekarskich. Jak można było przewidzieć niskie zarobki, zamieszkiwanie w biednych rejonach miejskich, niski stopień edukacji oraz brak pracy składały się na profil socjoekonomiczny, który związany był z częstszym zaniechaniem przyjmowania leków. W komentarzu do omawianego badania Ambrosioni namawia do podjęcia przez systemy opieki zdrowotnej pełnej refundacji leków kardiologicznych, która poprzez poprawę przestrzegania przyjmowania zaleconych leków, przekłada się na osiągnięcie zakładanych celów terapeutycznych i w efekcie zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych (Ambrosioni E. Full health coverage improves compliance of 50%. J Hypertens 2012;30:482). Oszczędności związane z leczeniem powikłań powinny z nawiązką zrównoważyć koszty refundacji. Kto wie może NFZ podejmie tę inicjatywę. Przy okazji rozwiązany zostanie problem recept.

Czy skuteczna kontrola ciśnienia tętniczego redukuje ryzyko sercowo-naczyniowe związane z tachykardią? To jedno z pytań, na które poszukiwali odpowiedzi autorzy pracy, która ukazała się na łamach Am J Cardiol. (Julius S, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol online 2012). Badaną grupę stanowiło ponad 15 tys. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, obserwowanych przez okres do 5 lat. Okazało się, że częstość serca pozostaje czynnikiem rokowniczym zdarzeń wieńcowych u osób z nadciśnieniem, pomimo dobrej kontroli ciśnienia tętniczego.

Podawać czy nie podawać tlen w ostrych zespołach wieńcowych? To pytanie, na które odpowiedź bywała zmienna w przeszłości. Obecne wytyczne kardiologiczne zapatrują się sceptycznie na ten sposób terapii w świeżym zawale serca. Również Autorzy przeglądowego artykułu na łamach Archives of Internal Medicine kwestionują rutynowe podawanie tlenu  zarówno w ostrych zespołach wieńcowych, udarach mózgu, jak i resuscytacji krążeniowo-oddechowej (Cornet AD, et al. Supplemental Oxygen Therapy in Medical Emergencies: More Harm Than Benefit? Arch Int Med. 2012;172:289). W pracy przytoczono  randomizowane badanie u chorych ze świeżym zawałem serca, w którym śmiertelność w grupie oddychającej tlenem była 2.5-krotnie wyższa w porównaniu do grupy oddychającej skompresowanym powietrzem.

Nadal zbyt mało mamy danych dotyczących wyników odległych oraz powikłań ablacji migotania przedsionków (AF), procedury coraz częściej wykonywanej, również w Polsce. Dlatego też każda publikacja z tego obszaru budzi duże zainteresowanie kardiologów. Na łamach styczniowego JACC ukazał się artykuł przedstawiający retrospektywną analizę powikłań, które wystąpiły u ponad 4 tys. pacjentów po ablacji AF (Shah RU, et al. Procedural Complications, Rehospitalizations, and Repeat Procedures After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012;59:143–9). Czas obserwacji wynosił średnio 1,5 roku. Powikłania okołozabiegowe, głównie naczyniowe wystąpiły u ponad 5% pacjentów. Do perforacji lub tamponady serca doszło u 2,5%, do udaru mózgu u 0,24%, a do zgonu u 0,02%. Częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni wynosiła prawie 10%, a 40% w ciągu pierwszego roku od ablacji. Płeć żeńska, starszy wiek oraz doświadczenie ośrodka w zakresie wykonywania procedur ablacji AF były niezależnymi czynnikami ryzyka powikłań. W artykule nie zamieszczono informacji na temat zwężenia żył płucnych po ablacji AF. W oczekiwaniu na wyniki badania CABANA, które odpowie precyzyjnie na pytanie  na ile ablacja powoduje całkowite wyleczenie z AF oraz wpływ na śmiertelność,  ablacja ze względu na ryzyko powinna być stosowana zgodnie z obowiązującymi wytycznymi: w grupie osób z objawowym AF pomimo leczenia antyarytmicznego lub u osób, które nie tolerują tych leków.

Systematycznie wzrasta, zwłaszcza wśród młodego pokolenia, spożycie napojów wysokoenergetycznych. Na łamach Medical Journal of Australia ukazała się praca Gunji i wsp. dotycząca zagrożeń związanych ze spożywaniem tych napojów, które bogate są w kofeinę, guaranę, taurynę lub wyciąg z żeń-szenia (Gunja N, et al. Energy drinks: health risks and toxicity. MJA 2012;196:46). Do najczęściej zgłaszanych objawów niepożądanych należy kołatanie serca, niepokój, drżenia i dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Nie ma wątpliwości, że nadszedł czas na bardziej zdecydowane działania ze strony administracji państwowej ograniczające dostęp do tych używek (wzrost podatku). Ale kluczowe znaczenie ma uświadomienie społeczeństwu ryzyka związanego ze spożywaniem napojów energetycznych.

Co 10 chory wypisany ze szpitala po zawale serca leczonym pierwotną angioplastyką wieńcową wraca w ciągu miesiąca do szpitala. Dane pochodzą z obserwacji prawie 6 tysięcy chorych leconych w szpitalach USA, Kanadzie, Australii, Nowej Zelandii i w 13 krajach europejskich (Kociol RD, et al. International Variation in and Factors Associated With Hospital Readmission After Myocardial Infarction. JAMA 2012;307:66). Najważniejszym czynnikiem ryzyka ponownych hospitalizacji była choroba wielonaczyniowa. Należy pamiętać, że znaczny odsetek pacjentów z chorobą wielonaczyniową jest planowo hospitalizowanych celem wykonania PCI istotnych zmian miażdżycowych w tętnicy (tętnicach) nie związanej z zawałem.

Tylko co trzeci dorosły pacjent zgłaszający się do lekarza jest zachęcany do aktywności fizycznej, te dane pochodzą z ankiety przeprowadzonej w ramach  oceny stanu zdrowia w USA – National Health Interview Survey(Barnes PM, Schoenborn CA.Trends in Adults Receiving a Recommendation for Exercise or Other Physical Activity From a Physician or Other Health Professional. NCHS Data Briefs 2012;86). To na pewno nie jest optymistyczna informacja, jakkolwiek jeszcze dziesięć lat temu taką poradę w USA otrzymywała tylko co piąta osoba. Jak jest w Polsce? Aktywność ruchowa Polaków jest daleka od ideału (u ponad 60% brak aktywności ruchowej), a nasza determinacja  w przekonywaniu pacjentów do zmiany stylu życia pozostaje niezadowalająca.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski