Nadciśnienie luty 2012

Można przyjąć, że u większości pacjentów decyzja o podjęciu terapii statynami dotyczy całego dalszego życia chorego. Zatem kwestią niezwykle istotną jest skuteczność i bezpieczeństwo przy długotrwałym, wieloletnim stosowaniu leków z tej grupy. Badania kliniczne, których wyniki są podstawą do powstawania zaleceń, trwają zwykle kilka lat, podczas gdy dla wielu chorych zakładany okres terapii to co najmniej kilkanaście lub nawet więcej lat. Stąd duże znaczenie zyskują odległe obserwacje chorych uczestniczących w badaniach klinicznych czy dane pochodzące z rejestrów. W bieżącym serwisie znajdują się dwa doniesienia odnoszące się do tej kwestii długotrwałego efektu podawania statyn. W grupie pacjentów z badania ASCOT, czyli poddanych pierwotnej prewencji, korzyści utrzymywały się po 8 latach od zakończenia badania (Eur Heart J 2011; 32: 2525). W tym czasie 63% pacjentów  z grupy oryginalnie leczonej atorwastatyną nadal przyjmowało lek, a w grupie otrzymującej placebo, odsetek chorych stosujących atorwastatynę wynosił 56%. Dodatkowo, w obu grupach – 4% i 7% badanych było leczonych innymi statynami. Po zakończeniu badania obie grupy – pierwotnie placebo i atorwastatyna, nie różniły się wartościami cholesterolu LDL, jednak „dziedzictwo” wcześniejszej terapii statyną pozostało w postaci zmniejszonego ryzyka zgonu z przyczyn pozasercowych. W fazie „zaślepionej” badania ASCOT korzyści z atorwastatyny były znacznie większe w grupie przydzielonej do terapii hipotensyjnej  amlodypiną/perindoprylem niż atenololem/tiazydem. Niestety, badacze nie podają czy w przedłużonej obserwacji utrzymywała się przewaga łącznego stosowania statyny z amlodypiną/perindoprylem.

Rozwój nowotworu trwa dłużej niż badania kliniczne stąd ocena zagrożenia u pacjentów leczonych statynami wymaga czasu kilkunastu lat. Przedłużone obserwacje pacjentów z badań HPS i WOSCOPS nie wskazują na możliwość takiego wzrostu ryzyka (Lancet 2011; 378: 1980). Co więcej, dokumentują bezpieczeństwo bardzo niskich wartości cholesterolu LDL. Warto uzupełnić rozważania nad bezpieczeństwem statyn, stwierdzeniem że ich długotrwałe stosowanie nie stanowi zagrożenia dla wątroby. Obecnie, nie zaleca się okresowej kontroli aktywności enzymów wątrobowych u osób przyjmujących leki z tej grupy. Badanie należy wykonać jedynie przed rozpoczęciem terapii, a w jej trakcie jedynie wówczas gdy pojawią się kliniczne wskazania, jak żółtaczka czy objawy choroby wątroby.

Kontynuując temat działań niepożądanych, w serwisie znalazł się zwięzły artykuł opisujący powikłania ze strony układu krążenia związane ze stosowaniem różnych grup preparatów (Drugs Ther Perspect 2011; 27: 18). Dla niektórych z omawianych leków, jak inhibitorów COX-2 (rofekoksyb) czy sibutraminy zwiększone ryzyko powikłań wieńcowych było bezpośrednią przyczyna wycofania ich z rynku. Uzupełniając w tym aspekcie powyższy wątek statynowy – dopiero po kilkunastu latach ich stosowania zauważono, że zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy. Jednak wpływ na gospodarkę węglowodanową nie zmniejsza ich korzystnego działania na ryzyko sercowo-naczyniowe.

Bez wątpienia, więcej pojawia się  informacji o potencjalnych szkodliwych działaniach leków niż nowych, obiecujących preparatów. Thomas Unger dokonał przeglądu nowych cząsteczek i metod terapii hipotensyjnej, z którymi wiąże się nadzieje na przyszłość (Eur Heart J 2011; 32: 2739). Doświadczenie uczy, że większość badanych cząsteczek nie dotrze na półki aptek, a nawet wprowadzone do użycia okażą się mniej skuteczne niż oczekiwano. Przykładowo, doustny inihibitor reniny – aliskiren, nie może być łączony z inhibitorami ACE czy sartanami ze względu na zwiększone ryzyko powikłań nerkowych. Ogromne nadzieje i entuzjazm jakie (głównie producent) wiąże się z metodą ablacji nerwów nerkowych mogą zmaleć po zakończeniu toczącego się obecnie badania SIMPLICITY III, pierwszego z prawdziwą grupą kontrolną.

Czyli nadal istotnym elementem ograniczenia ryzyka sercowo-naczyniowego pozostaje rzecz najtrudniejsza do osiągnięcia – zmiana stylu życia. Nie widać na horyzoncie magicznej pigułki, która natychmiast, nieodwracalnie i bez działań niepożądanych zmieni nasze upodobania. Kontrola czynników ryzyka nie tylko zmniejsza zagrożenie poważnymi powikłaniami ale także poprawia jakość życia. Cytowane w serwisie badania dowodzą, że skuteczna zmiana stylu życia poprawia sprawność seksualną (Arch Intern Med. 2011; 171: 1797).  Prowadzona przez prawie wiek obserwacja absolwentów Uniwersytetu Harvarda również potwierdza regułę, że styl życia w największym stopniu decyduje o jego długości (Arch Intern Med. 2011; 171: 1768). Jednak wyników tych badań nie można przenosić na całe społeczeństwo. Absolwenci tego najbardziej prestiżowego uniwersytetu na świecie należą do elity finansowej i zawodowej a wykształcenie i pieniądze (prawie) zawsze wiążą się dbałością o własne zdrowie. Na pewno odsetek palaczy wśród absolwentów tej uczelni jest mniejszy niż w całym społeczeństwie. Chociaż Amerykanie palą coraz rzadziej. Wg cytowanego artykułu, obecnie pali 19,3% i liczba osób uzależnionych maleje (JAMA 2011; 306: 2554). W Polsce (dane NATPOL 2011) 27% dorosłych pali a odsetek palaczy pozostaje stały w młodszych grupach wiekowych, zwłaszcza u kobiet. Przy obecnych kierunkach zmian, liczba palaczy może zmniejszyć się w naszym kraju o połowę za 15-20 lat. Jeśli powyżej wymieniono powikłania związane z lekami, to preparaty pomagające odzwyczajać od palenia także mają swoją „czarną” historię. Rimonabant – antagonista receptorów kanabinoidowych, został wycofany z powodu zwiększonego zagrożenia depresją i próbami samobójczymi. O podobne właściwości oraz dodatkowow wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego została ostatnio posądzona wareniklina – najbardziej obecnie skuteczny lek w walce z uzależnieniem od nikotyny.

Na koniec, czysta „hipertensjologia”, czyli wybitni eksperci po raz kolejny rozważają kwestię optymalnego ciśnienia tętniczego dla chorego z cukrzycą (Diabets Care 2011; 34: 304). Autorzy powoli zbliżają się do wspólnego algorytmu postępowania u chorych z cukrzycą: u pacjentów z długotrwałą chorobą i współistniejącymi powikłaniami – obniżamy ciśnienie i glikemię ostrożnie. U osób z krótkim wywiadem, niepowikłaną cukrzycą – warto podjąć próbę zbliżenia się do normoglikemii i normotensji.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong