Nadciśnienie, styczeń 2012

Nowy Rok zaczniemy konfrontacyjnie od toczącej się wojny pomiędzy inhibitorami ACE a sartanami. Bronią używaną przez sartanistów (automatyczny korektor pisowni w programie uporczywie zmienia mi na „satanistów”) jest gorsza tolerancja inhibitorów ACE związana z występowaniem kaszlu. Badacze duńscy, w pracy opublikowanej w USA (Am J Manag Care 2011;17:609) szukali odpowiedzi na pytanie, czy fakt ten wpływa na stopień przestrzegania zaleceń terapeutycznych mierzony wskaźnikami współpracy (compliance) i wytrwałości (persistance). Autorzy posłużyli się najbardziej obiektywnym kryterium jakim są rejestry apteczne, które między innymi zawierają dane o dacie wypisania i realizacji recepty. Powyższą metodę będzie można stosować w naszym kraju po wprowadzeniu systemu e-recepty (testowanej obecnie w Lesznie) oraz umożliwieniu wydawania kolejnych opakowań leku bezpośrednio przez aptekarza (refill system). Pomimo zamiany iACE na sartan, wskaźniki współpracy i wytrwałości terapii hipotensyjnej nie różniły się pomiędzy chorymi stosującymi wymienione grupy preparatów. Zatem, nie zawsze działania niepożądane są czynnikiem rzutującym na przestrzeganie zaleceń. Warto zauważyć, że częstość występowania kaszlu zgłaszana przez chorych w codziennej praktyce jest mniejsza niż notowana w badaniach klinicznych, a samo zjawisko może chronić przed zakażeniami układu oddechowego.

Wielu ekspertów zaleca unikanie leków hamujących układ renina-angiotensyna u kobiet, które mogą zajść w ciążę. W klasyfikacji FDA potencjału teratogennego inhibitory ACE zostały umieszczone w kategorii D wówczas gdy stosuje się je w 2 i 3 trymestrze ciąży. Powyższe oznakowanie dotyczy preparatów, co do których istnieją dowody, pochodzące z obserwacji u ludzi, na zagrożenie dla dziecka. Dostępne dane wskazują na zwiększone ryzyko małowodzia, upośledzenie rozwoju wewnątrz macicy, hipoplazję płuc, zaburzenia budowy szkieletu, niewydolność nerek i hipotonię. Stosowane w pierwszym trymestrze ciąży zostały opatrzone kategorią C, czyli „nie można wykluczyć zagrożenia”. Opublikowana w 2006 roku analiza historii chorób pacjentów korzystających ze stanowej opieki medycznej (Medicaid) w Tennessee wskazywała na ryzyko wad wrodzonych u dzieci matek stosujących iACE w pierwszym trymestrze ciąży. Zamieszczona w bieżącym serwisie praca oparta na danych pochodzących od innego amerykańskiego ubezpieczyciela (Keiser Permanente) nie potwierdza wcześniejszych wyników (BMJ 2011;343:d5931). Wzrost ryzyka wydaje się wiązać z samym nadciśnieniem a nie blokadą układu RAA we wczesnej ciąży. Tym samym „przypadkowa” ciążą u kobiety przyjmującej inhibitor ACE nie powinna być powodem do paniki!

Natomiast co raz mniej wątpliwości dotyczy szkodliwości niesteroidowych leków przeciwzapalnych dla układu krążenia. Pomimo, że wcześniej zwiększone ryzyko wiązano wyłącznie inhibitorami COX-2 (rofekoksyb) to kolejne badania wskazują, że również leki hamujące COX-1 zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Potwierdzają to także ostatnie badania z Australii, które wskazują na zwiększone ryzyko udaru. Mechanizm niekorzystnego działania NLPZ nie został poznany, podnosi się zarówno wpływ poprzez wzrost ciśnienia tętniczego (działanie głównie w nerkach), jak i efekt prozakrzepowy związany z hamowaniem cyklooksygenzy w śródbłonku. Dane z Polski (K Mucha, rozprawa habilitacyjna) wskazują, że 25% pacjentów po 50 roku życia otrzymuje NLPZ od lekarza, a prawie połowa nabywa je bez recepty. Wielu chorych nie traktuje ich jak leki o przyjmowaniu których należy poinformować lekarza ale „środki przeciwbólowe”. Nie sposób wskazać na najbardziej „bezpieczny” NLPZ. Pewne dane sugerują naproksen, jako preparat o najniższym ryzyku sercowo-naczyniowym, toczące się badanie PRECISION (Prospective Randomized Evaluation Of Celecoxib Integrated Safety Vs Ibuprofen Or Naproxen) ustali bezpieczeństwo stosowania celekoksybu – jedynego pozostającego na rynku selektywnego inhibitora COX-2.

Dwa artykuły w styczniowym serwisie dotyczą przydatności różnego rodzaju parametrów biologicznych, tzw. biomarkerów do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Jeden z nich – napisany przez wybitnych ekspertów z Northwestern University z Chicago, podkreśla, że dotychczasowe poszukiwania nowych wskaźników, które miałyby lepiej opisywać prawdopodobieństwo powikłań ze strony układu krążenia nie zakończyły się powodzeniem (JAMA 2011;306:2151). Na dowód autorzy podają szereg przykładów ale warto pamiętać, że wiele obserwacji wskazuje, że „klasyczne” czynniki ryzyka (nadciśnienie, hiperlipidemia, palenie tytoniu, cukrzyca) opisują ponad 90% zagrożenia i nie powstała żadna nowa lepsza metoda niż kalkulator Framingham czy karta SCORE. Do rozważań Prasada i Bonova nawiązuje artykuł komentujący wyniki badania COACT (Heart 2011;97:1899). Autorzy, zwracają uwagę, że u pacjentów po przezskórnej interwencji stężenie HDL-cholesterolu definiuje ryzyko przyszłych powikłań, jednak nadal brak dowodów, że odpowiednie interwencje zmniejszają to zagrożenie. Można także przypuszczać, że spadek stężenia HDL-cholesterolu może być wskaźnikiem a nie czynnikiem ryzyka. Np. pacjenci z niskimi wartościami mogą mieć nierozpoznane zaburzenia tolerancji węglowodanów, które znacząco zwiększają zagrożenie powikłaniami ze strony układu krążenia.

Na koniec – ciąg dalszy awantury o sól. W zeszłym roku ogromne poruszenie wywołała praca (autorstwa m.in. Doc Stolarz i Prof. Kaweckiej-Jaszcz) wykazująca brak związku pomiędzy spożyciem sodu a ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia. Zamieszczony w serwisie komentarz z JAMA niewiele wyjaśnia ten, jak się okazało, złożony związek (JAMA 2011;306:2262). Z praktycznego punktu: ponieważ znaczne ograniczenie podaży sodu nie jest możliwe przy współczesnej diecie, to zalecenia ograniczenia podaży soli należy nadal uważać za obowiązujące.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong