Nadciśnienie, podsumowanie roku 2011

Miniony rok był znaczący dla hipertensjologii mimo, że nie zakończyły się w nim żadne z przełomowych badań klinicznych. Ale zgromadzona wiedza i doświadczenie kliniczne stały się podstawą do stworzenia nowych wytycznych: krajowych – Polskiego Towarzystwa  Nadciśnienia Tętniczego, jak również Brytyjskich, które zawsze są analizowane z uwagą i komentowane na całym świecie. Anglicy, pomimo, że uchodzą za konserwatystów przywiązanych do tradycji, to w medycynie niejednokrotnie okazują się prekursorami i zwolennikami rewolucyjnych idei. Za taką należy uznać decyzję o oparciu rozpoznania nadciśnienia tętniczego na wynikach 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM). Autorzy wytycznych, firmowanych przez NICE – odpowiednik naszej Agencji Oceny Technologii Medycznych, kierują się nie tylko większą wiarygodnością rejestracji całodobowej niż pomiarów gabinetowych ale także względami ekonomicznymi. Oszczędności z oparcia się na pomiarach całodobowych wynikają z ograniczenia niepotrzebnej i nadmiernej terapii oraz nieuzasadnionych badań diagnostycznych. Szacuje się, że koszty związane z zakupem rejestratorów ABPM zwrócą się nieomal natychmiast. Eksperci NICE proponują rozpoznanie oparte na średniej z pomiarów dziennych (>=135/85 mm Hg), co umożliwia także stosowanie podobnego kryterium przy korzystaniu z tzw. pomiarów domowych (HBPM).

Anglicy zdecydowali się na dalsze uproszczenie schematu farmakoterapii wprowadzając początkowo 3-stopniowy schemat: najpierw A (anty-angiotensyna) lub C (antagonista Ca), następnie D (diuretyk tiazydopodobny), a dopiero po tym kolejne klasy leków hipotensyjnych. Literę B (beta-blokery) eksperci przesunęli znacznie dalej niż wynika to z porządku abecadła. Strategia proponowana przez NICE podkreśla przydatność preparatów złożonych i w ciągu roku w naszym serwisie wielokrotnie pojawiały się omówienia prac wskazujących na przewagę terapii opartej na gotowych połączeniach.

W roku 2011 podsumowano 30-letnie obserwacje nad rozpowszechnieniem czynników ryzyka najczęściej występujących chorób. Badania finansowane przez fundację Melindy i Billa Gates’ów wykazują brak poprawy sytuacji epidemicznej, co sprawia, że nadciśnienie staje się największym zagrożeniem dla zdrowia publicznego w skali globalnej.

Tematem przewodnim roku 2011 były doniesienia wskazujące na mało wartość hydrochlorotiazydu jako leku hipotensyjnego. Cytowani przez nas wybitni eksperci, jak Norman Kaplan czy Franz Messerli, dowodzili, że nie ma danych klinicznych aby w stosowanych obecnie dawkach diuretyk ten zapobiegał powikłaniom nadciśnienia tętniczego a jego efekt hipotensyjny jest znacząco słabszy niż innych preparatów. Prof. Messerli pozwala sobie nawet nazwać go mianem kiepskiego („paultry”) preparatu! Jednocześnie autorytety podkreślają, że powyższe uwagi nie odnoszą się do diuretyków tiazydopodobnych, a zwłaszcza do często stosowanego w naszym kraju indapamidu. Lek ten najsilniej z przedstawicieli różnych klas preparatów obniża wartość ciśnienia skurczowego oraz posiada liczne dowody skuteczności oparte na wynikach dużych badań klinicznych (PATS, PROGRESS, ADVANCE, HYVET).

Wątpliwości nie mają także autorzy wytycznych NICE, którzy jednoznacznie wskazują na diuretyk tiazydopodobny (indapamid lub chlortalidon), podobne stanowisko zawierają zalecenia PTNT. Amerykanie, mimo, że jako pierwsi na świecie, w 1977 roku opublikowali wytyczne postępowania – nazywane Raportem Połączonego Komitetu Narodowego (Joint National Committee), nadal zwlekają z ogłoszeniem kolejnego, sygnowanego nazwą JNC8, dokumentu.

W trakcie minionego roku miała miejsce głośna awantura solna, która wywołała publikacja ze znaczącym udziałem naszych rodaczek z ośrodka krakowskiego (doc Katarzyna Skrzypek-Stolarz i prof. Kalina Kawecka-Jaszcz). Wyniki prospektywnych obserwacji zdają się podważać dogmat solny w nadciśnieniu, ponieważ w międzynarodowej grupie pacjentów małe spożycie soli nie wiązało się z poprawą rokowania. Pomimo licznych głosów krytycznych – głównie w odniesieniu do metodologii pomiaru spożycia soli, Autorom udało się wprowadzić twórczy ferment, jak również zwrócić uwagę całego świata – nie tylko naukowego na własne badania. Co prawda oznacza to radykalną zmianę poglądów ponieważ uprzednio ci sami naukowcy z Collegium Medicum UJ prowadzili w Polsce kampanie anty-solną (program WASH – World Action on Salt and Health).

Bez wątpienia pochopnie przyznano tytuł cząsteczki roku witaminie D. O ile obserwacje epidemiologiczne sugerowały związek jej niedoboru z ryzykiem wielu chorób, w tym nowotworów i powikłań sercowo-naczyniowych, to pojawiające się w trakcie ostatnich miesięcy wyniki badań nie potwierdzają tych korzyści. Pojawiły się także dane, że suplementacja witaminą D i wapniem zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy w naczyniach wieńcowych.

Niepowodzeniem zakończyły się prace wielonarodowego konsorcjum dysponującego wielomilionowym budżetem i poszukującego „genu nadciśnienia”. Entuzjazm jaki wiązał się z metodą terapii opornego nadciśnienia tętniczego stymulacją baroreceptorów nieco ostygł po publikacji wyników badania Rheos. Bracia Czesi  zmierzyli w sposób kontrolowany efekt hipotensyjny antagonistów aldosteronu (badanie ASPIRANT) wykazując mniejsze rzeczywiste działanie spironolaktonu niż opisywane wcześniej.

Nadal duże nadzieje wiąże się z ablacją nerwów nerkowych jako nową metodą leczenia opornego nadciśnienia, jednak dowodów na rzeczywistą skuteczność denerwacji mogą  dostarczyć dopiero wyniki, toczącego się badania SIMPLICITY HTN III. Gromadzące się dane, podsumowane w meta-analizach wskazują na małą przydatność aspiryny w prewencji pierwotnej, toczy się równocześnie żywa dyskusja nad rolą statyn w podobnych wskazaniach.

Czego zatem należy oczekiwać w roku 2012? Przysłowie głosi, że przewidywanie, zwłaszcza przyszłości, bywa bardzo trudne. Dlatego zamiast zgadywać, lepiej śledzić nasze serwisy w bieżącym roku. Na pewno czytelnicy dowiedzą się o istotnych nowościach ze świata nauki oraz faktach wpływających na praktyczne zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong