Diabetologia, styczeń 2012

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Wakabayashi I., Daimon T.: „Age-dependent decline of association between obesity and hyperglycemia in men and women”, Diabetes Care, 2012, 35, 175-177.

2. Joergewnsen C., Reinhard H., Schmedes A., Hansen P.R., Wiinberg N., Petersen C.L., Winther K., Parving H.H., Jacobsen P.K., Rossing P.: “Vitamin D levels and asymptomatic coronary artery disease in type 2 diabetic patients with elevated urinary albumin excretion rate”, Diabetes Care, 2012, 35, 168-172.

3. Perticone F., Sciacqua A., Perticone M., Aeturi F., Scarpino P.E., Quero M., Sesti G.: “Serum uric acid and 1-h postload glucose in essential hypertension”, Diabetes Care, 2012, 35, 153-157.

4. Nicolau J.C., Serrano C.V., Giraldez R.R., Baracioli L.M., Moreira H.G., Lima F., Franken M., Kalil R., Ramires J.A.F., Giugliano R.P.: “In patients with acute myocardial infraction, the impact of hyperglycemia as a risk factor for mortality is not homogeneous across age-groups”, Diabetes Care, 2012, 35, 150-152.

5. Malin S.K., Gerber R., Chipkin S.R., Braun B.: „Independent and combined effects of exercise training and metformin on insulin sensitivity in individuals with prediabetes“, Diabetes Care, 2011, 35, 131, 136.

6. Rutter R., Visser L.E., Van Herk-Sukei M.P.P., Coebergh J-W.W., Haak H.R., Geelhoed-Duijvestijn P.H., Straus S.M.J.M., Herings R.M.C., Stricker B.H.Ch.: “Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison with those on sulfonylurea derivatives”, Diabetes Care, 2012, 35, 119-124.

7. Yeh H.C., Platz E.A., Wang N.Y., Visvanathan K., Helzlsouer K.J., Brancati F.L.: “A prospective study of the associations between treated diabetes and cancer outcomes”, Diabetes Care, 2012, 35, 113-118.

8. Zoppini G., Targher G., Chonchol M., Ortalda V., Abaterusso C., Pichiri I., Negri C., Bonora E.: “Serum uric acid levels and incident chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes and preserved kidney function”, Diabetes Care, 2012, 35, 99-104.

9. Scherz N., Labarere J., Aujesky D., Mean M.: „Elevated admission glucose and mortality in patients with acute pulmonary embolism”, Diabetes Care, 2012, 35, 25-31.

Ad. 1. Wykazano, że istnieją powiązania o kształcie krzywej U pomiędzy BMI, a śmiertelnością ogólną. Przyczyną wzrostu śmiertelności u osób otyłych są głównie rozwijające się choroby naczyń. Ponadto u osób tych wzrasta również ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 (wzrasta ono wraz z wiekiem) co z kolei jest głównym czynnikiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.  Ich rozwojowi sprzyja siedzący tryb życia. Zależność pomiędzy otyłością, a ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej u starszych mężczyzn jest słabsza niż u mężczyzn młodszych. Nie wykazano jednakże wpływu wieku na związek między otyłości, a gospodarką węglowodanową.

Autorzy Wakabayashi I., Daimon T. w pracy pt.: „Age-dependent decline of association between obesity and hyperglycemia in men and women” opublikowanej  Diabetes Care, 2012, 35, 175-177 analizowali związek pomiędzy otyłością, a gospodarką węglowodanową w zależności od wieku i płci badanych.

Badaniem objęli 57576 Japończyków (kobiety i mężczyzn) pracujących, w wieku 35-70 lat. W różnych grupach wiekowych (35-39, 40-49, 50-59 oraz 60-70 lat) badali zależność między otyłością (BMI, obwód tali, wskaźnik W/H, a gospodarką węglowodanową.

Autorzy wykazali znamienną korelację pomiędzy otyłością, a ryzykiem rozwoju hiperglikemii. Wykazali również, że zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn zależność ta maleje wraz z wiekiem. Malejącej zależności nie zaburza natomiast nałóg palenia, picie alkoholu czy wysiłek fizyczny,

Ad. 2. Choroba wieńcowa jest główną przyczyną chorobowości i śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2. U chorych na cukrzycę wzrasta również występowanie przebiegającej w sposób subkliniczny choroby wieńcowej. Ocena zawartości wapnia w naczyniach wieńcowych określana w badaniach przesiewowych jest ogólnie akceptowanym markerem ryzyka sercowo – naczyniowego. Wykazano ścisłe powiązania pomiędzy zawartością wapnia w naczyniach badaną metoda przesiewową, a zmianami histologicznymi w naczyniach wieńcowych i rozwojem incydentów wieńcowych.

W badaniach przekrojowych prowadzonych w populacji ogólnej nie wykazano zależności pomiędzy niskim poziomem witaminy D, a obecnością choroby niedokrwiennej. U chorych na cukrzycę typu 1 wykazano, że niedobór witaminy D jest niezależnym czynnikiem chorobowości oraz zachorowalności na chorobę wieńcową. U chorych z typem 2 cukrzycy z kolei wykazano ścisłą ujemną korelację między stężeniem witaminy D, a obecnością zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, mózgowych i obwodowych. Ponadto, niskiemu poziomowi witaminy D towarzyszy wzrost chorobowości i śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych zarówno w populacji ogólnej, jak również w populacji chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Autorzy Joergewnsen C., Reinhard H., Schmedes A., Hansen P.R., Wiinberg N., Petersen C.L., Winther K., Parving H.H., Jacobsen P.K., Rossing P. w pracy: “Vitamin D levels and asymptomatic coronary artery disease in type 2 diabetic patients with elevated urinary albumin excretion rate” (Diabetes Care, 2012, 35, 168-172) za cel postawili sobie zbadanie związku pomiędzy ciężkim niedoborem witaminy D, zawartością wapnia w naczyniach wieńcowych i bezobjawową chorobą wieńcową u chorych na cukrzycę typu 2 ze zwiększonym wydalaniem albumin z moczem (> 30mg/24h).

Autorzy przeprowadzili przekrojowe badanie 200 chorych na cukrzycę typu 2, u których nie występowała choroba wieńcowa w wywiadzie. U badanych rozpoznawali niski poziom witaminy D jeżeli stężenie 25OHD3 było niższe niż 12,5 mmol/l. Chorzy ze stężeniem BNP > 45,2 mg/l i wskaźnikiem zwapnienia naczyń >= 400 kwalifikowani byli jako chorzy z dużym ryzykiem wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. U chorych tych przeprowadzono precyzyjne obrazowanie naczyń wieńcowych.

U badanych  średnie stężenie 25OHD3 wynosiło 36,9 mmol/l. Ciężki niedobór witaminy D występował u 9,5% badanych. Badania obserwacyjne wykazały obecność choroby wieńcowej u 70 badanych (35%). Autorzy wykazali również ścisłą zależność pomiędzy ciężkim niedoborem witaminy D, a wskaźnikiem zwapnienia naczyń wieńcowych  (≥ 400).

Autorzy doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 ze zwiększonym wydalaniem albumin z moczem (> 30 mg/dobę) i z niskim poziomem 25OHD3  istnieje duże ryzyko rozwoju bezobjawowej choroby wieńcowej.

Ad. 3. Kwas moczowy jest końcowym produktem metabolizmu zasad purynowych.  Posiada zarówno anty- jak i prooksydacyjne właściwości, w zależności od budowy środowiska. Występująca hiperurykemia predysponuje do tworzenia kryształków kwasu moczowego i odkładania ich w tkankach i naczyniach. Obecność podwyższonego stężenia kwasu moczowego wiąże się obecnością nadciśnienia, cukrzycą oraz rozwojem zmian miażdżycowych.

Hiperurykemia występuje u osób z zespołem metabolicznym oraz u osób z insulionoopornością, a także u osób z otyłością. Hiperurykemia towarzyszy również często występowaniu chorób układu sercowo-naczyniowego. Jest również niezależnym predyktorem zawału mięśnia sercowego.

Cukrzyca typu 2  jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i niedokrwienia serca. Również u osób z prediabetes występuje wzrost ryzyka pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych. Osoby z prawidłowym testem tolerancji glukozy mają mniejsze ryzyko wystąpienia cukrzycy i uszkodzenia naczyń. Z kolei osoby z glikemią ≥ 155 mg/dl  1 godzinę po doustnym teście obciążenia glukozą mają większe ryzyko rozwoju cukrzycy i uszkodzenia naczyń.

Autorzy Perticone F., Sciacqua A., Perticone M., Aeturi F., Scarpino P.E., Quero M., Sesti G. w artykule: “Serum uric acid and 1-h postload glucose in essential hypertension”, , który ukazał się w Diabetes Care 2012, 35, 153-157 badali, czy kwas moczowy może wpływać na glikemię w pierwszej godzinie po obciążeniu glukozą u chorych na nadciśnienie bez cukrzycy.

Autorzy do nadania włączyli 1200 chorych na nadciśnienie, u których przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą. Do dalszych badania zakwalifikowano 955 osób (548 mężczyzn i 407 kobiet) w wieku 46,1 lat. U badanych określono eGFR i stężenie kwasu moczowego.

Autorzy wykazali, że kwas moczowy jest predyktorem glikemii w pierwszej godzinie po obciążeniu glukozą w całej grupie osób z prawidłową tolerancja glukozy i z glikemią po godzinie od obciążenia ≥ 155 mg/dl, oraz u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy i z cukrzycą (odpowiednio u 26,0%, 25,3%, 13,5% i 13,5%).

Autorzy wnioskują zatem, że u osób z nadciśnieniem i glikemią po godzinie od obciążenia ≥ 155 mg/dl stężenie kwasu moczowego koreluje ze stężeniem glukozy w godzinie po obciążeniu.

Ad. 4.  Podwyższony poziom glukozy jest niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego. Wynika to po części z wpływu hiperglikemii na mikrokrążeniu oraz remodelingu lewej komory. U osób starszych występujące hiperglikemie zwiększają ryzyko zgonu. Informacje na temat wpływu hiperglikemii na rokowanie u osób młodszych z ostrym zawałem serca są nieznane.

Autorzy Nicolau J.C., Serrano C.V., Giraldez R.R., Baracioli L.M., Moreira H.G., Lima F., Franken M., Kalil R., Ramires J.A.F., Giugliano R.P. w pracy pt.: “In patients with acute myocardial infraction, the impact of hyperglycemia as a risk factor for mortality is not homogeneous across age-groups” opublikowanej w Diabetes Care, 2012, 35, 150-152 analizowali w jaki sposób hiperglikemia wpływa na rokowanie u chorych po przebytym zawale serca w zależności od ich wieku.

Do badania włączono 2027 chorych po przebytym zawale serca. Badanych podzielono na 6 grup (< 50 lat – 301 chorych, ≥ 50 – < 60 – 477 chorych, ≥ 60 – < 70 lat – 545 chorych, ≥ 70 – < 80 lat – 495 chorych oraz ≥ 80 lat – 209 chorych). Hiperglikemie rozpoznawano w przypadku, gdy glikemia na czczo była ≥ 115 mg/dl.

W tabeli przedstawiono ryzyko zgonu u chorych po zawale serca w zależności od wieku

< 50 50-60 60-70 70-80 > 80
7,57 (p<0,004) 3,21 (p=0,046) 3,50 (p=0,003) 3,20 (p<0,001) 2,16 (p=0,021)

Autorzy wykazali, ze ryzyko zgonu w szpitalu u chorych z hiperglikemia po przebytym zawale serca jest najwyższe w przypadku osób młodych.

Ad. 5.  Stan przedcukrzycowym jest definiowany jako występowanie u chorego zaburzeń tolerancji glukozy, nieprawidłowej glikemii na czczo, lub też kombinacji obu tych stanów. Szacuje się, że w Polsce ponad 5 mln osób cierpi z powodu stanu przedcukrzycowego. Należy nadmienić, że ryzyko rozwoju cukrzycy u tych osób wynosi 2 – 10% na każdy rok. W badaniu DPP wykazano, że modyfikacja stylu życia (dieta z ograniczeniem tłuszczów i wzrost aktywności fizycznej) lub leczenie przeciwglikemiczne metforminą zmniejszają ryzyko przejścia stanu przedcukrzycowwego w cukrzycę.

Zarówno wysiłek fizyczny, jak i stosowanie metforminy zwiększają insulinowrażliwość (dotyczącą głownie mięśni) po części zależnej od działania pobudzonej aktywacją AMP kinazy białkowej. Terapia łączona składająca się z wysiłku fizycznego oraz metforminy jest bardziej efektywna aniżeli każda z tych terapii oddzielnie. Terapia łączona prowadzi bowiem do wzrostu aktywności kinazy białkowej pobudzonej przez AMP chroniąc jednocześnie przed progresją do cukrzycy.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie wysiłku fizycznego jako kluczowej terapii w zapobieganiu cukrzycy. Efektywność terapii łączonej (wysiłek fizyczny + metformina) określona była w wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach. Wykazano w nich, że redukcji masy ciała o 2 – 5kg wraz ze stosowaniem metforminy towarzyszy znaczniejsze zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w porównaniu do samej modyfikacji stylu życia.

Autorzy Malin S.K., Gerber R., Chipkin S.R., Braun B. w artykule: „Independent and combined effects of exercise training and metformin on insulin sensitivity in individuals with prediabetes“ (Diabetes Care, 2011, 35, 131, 136) poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy wysiłek fizyczny stosowany wraz z metforminą wpływa w większym stopniu na insulinowrażliwość u kobiet i mężczyzn ze stanem przedcukrzycowym aniżeli każda z tych terapii oddzielnie.

Autorzy  przebadali 32 osoby z prediabetes  i podzielili ich na cztery grupy (grupa placebo, grupa leczonych metforminą 200mg/dobę, grupa leczonych wysiłkiem fizycznym, oraz grupa leczonych wysiłkiem fizycznym + metforminą), a następnie przez 12 tygodni prowadzili  ich obserwację.

Na tej podstawie wykazali, że wszystkie powyższe metody leczenia zwiększają insulinowrażliwość w stosunku do grupy placebo. Największy (niezamiennie) wzrost insulinowrażliwości obserwowano w grupie leczonej wysiłkiem fizycznym (o 25-30%) w porównaniu do grupy leczonych samą metforminą bądź grupy leczonych łącznie metforminą i wysiłkiem fizycznym.

Autorzy wnioskują, że stosowanie w/w procedur leczniczych zwiększa insulinowrażliwość zarówno u kobiet jak i u mężczyzn ze stanem przedcukrzycowym. Niewielkie różnice są prawdopodobnie wynikiem wpływu metforminy na zmniejszone wyniki samego wysiłku.

Ad. 6. Metformina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu chorych z typem 2 cukrzycy. Stosowanie metforminy jest natomiast przeciwwskazane u chorych z niewydolnością nerek, serca i/lub wątroby. W badaniu przeprowadzonym w 2005 roku wykazano, że stosowanie metforminy łączy się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju nowotworów w populacji chorych na cukrzycę. W kolejnych latach pojawiło się wiele badań, które dowiodły wpływu stosowania metforminy na zmniejszenie ryzyka rozwoju raka. Nie wykazano natomiast zmniejszenia ryzyka rozwoju raka piersi i stercza u leczonych metforminą.

Autorzy Rutter R., Visser L.E., Van Herk-Sukei M.P.P., Coebergh J-W.W., Haak H.R., Geelhoed-Duijvestijn P.H., Straus S.M.J.M., Herings R.M.C., Stricker B.H.Ch. w pracy: “Lower risk of cancer in patients on metformin in comparison with those on sulfonylurea derivatives” (Diabetes Care, 2012, 35, 119-124)  postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, czy stosowanie u chorych na cukrzycę typu 2 metforminy, w odniesieniu do stosowania pochodnych sulfonylomocznika, zmniejsza ryzyko rozwoju raka.

Autorzy badaniem objęli populację 2,5 mln Holendrów. Porównali ryzyko rozwoju raka pomiędzy chorymi na cukrzycę typu 2 leczonymi metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika.

Na podstawie obserwacji wykazali, że u osób stosujących metforminę ryzyko rozwoju raka zmalało o 10% (OR=0,90, 95% CI, 0,88-0,91) w porównaniu do osób stosujących pochodne sulfonylomocznika. Autorzy wykazali zależność pomiędzy dawka stosowanej metforminy, a ryzykiem rozwoju raka. Podobnej zależności nie stwierdzono pomiędzy dawkami pochodnych sulfonylomocznika.

Autorzy wnioskują więc, iż u chorych z typem 2 cukrzycy stosowanie metforminy zmniejsza ryzyko rozwoju raka w porównaniu do stosujących pochodne sulfonylomocznika.

Bardzo ciekawe doniesienie. Polecam lekturze.

Ad. 7. U chorych na cukrzycę częściej dochodzi do rozwoju nowotworów. W badaniu CLUE II (Give Us a Chlue to Cancer and Heart Disease) badano hipotezę, iż występowaniu cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nowotworów i zgonu w przebiegu nowotworu, oraz iż śmiertelność w przebiegu tych schorzeń jest większa.

Autorzy Yeh H.C., Platz E.A., Wang N.Y., Visvanathan K., Helzlsouer K.J., Brancati F.L. w artykule pt.: “A prospective study of the associations between treated diabetes and cancer outcomes” opublikowanym w Diabetes Care, 2012, 35, 113-118 oceniali rokowanie u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych farmakologicznie z powodu raka.

Autorzy badaniem objęli 599 chorych na cukrzycę i 17.681 chorych bez cukrzycy i obserwowali ich w latach 1989-2006. wśród badanych z cukrzycą rak rozwinął się w 116 przypadkach, z kolei wśród chorych bez cukrzycy w 2365 przypadkach. Ryzyko rozwoju raka wynosiło odpowiednio 13,25 i 10,58 na 1000 osobolat u chorych na cukrzycę jak i bez cukrzycy. Ryzyko rozwoju raka u chorych na cukrzycę było wyższe niż u osób bez cukrzycy (OR=1,22, 95% CI, 0,98-1,53). Z kolei ryzyko zgonu z powodu raka było istotnie wyższe u chorych z, niż bez cukrzycy (OR=1,36, 95% CI, 1,02-1,81). U chorych na cukrzycę, którzy rozwinęli raka ryzyko zgonu było istotnie wyższe (OR=1,34, 95% CI, 1,02-1,79). Ryzyko zgonu w przebiegu raka jelita grubego, piersi i prostaty było istotnie wyższe u chorych na cukrzycę.

Jak wynika z powyższych badań, ryzyko rozwoju raka jak i rokowanie w przebiegu raka są gorsze u chorych na cukrzycę.

Ad. 8. Ryzyko rozwoju cukrzycy systematycznie rośnie. Ponadto, cukrzyca typu 2 jest wiodącą przyczyną niewydolności nerek. Ilość chorych z rozpoznaną niewydolnością nerek w następstwie cukrzycy typu 2 systematycznie rośnie. Patogeneza nefropatii cukrzycowej jest złożona i nie do końca poznana. Wiele badań prospektywnych sugeruje, że hiperurykemia wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów u chorych bez cukrzycy jak i z cukrzycą typu 2. Hiperglikemia jest predykatorem przewlekłej choroby nerek. W niektórych badaniach wykazano zależność pomiędzy hiperurykemią, a parametrami nerkowymi w całej populacji jak również w populacji osób bez cukrzycy. Tylko nieliczne badania dotyczące powiązań pomiędzy hiperurykemią, a ryzykiem pogorszenia czynności nerek u chorych na cukrzycę typu 1 i 2.

Autorzy Zoppini G., Targher G., Chonchol M., Ortalda V., Abaterusso C., Pichiri I., Negri C., Bonora E. w pracy pt.: “Serum uric acid levels and incident chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes and preserved kidney function” Diabetes Care, 2012, 35, 99-104 za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy poziom kwasu moczowego jest predyktorem rozwoju choroby nerek u chorych z typem 2 cukrzycy.

Autorzy badaniem objęli 1449 chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłową czynnością nerek i bez jawnego białkomoczu i obserwowali ich przez okres 5 lat. Przewlekłą chorobę nerek rozpoznawali jeżeli GFR był mniejszy niż 60 ml/min. W trakcie 5-letniej obserwacji autorzy wykazali u 13,4% badanych rozwój przewlekłej choroby nerek. Ryzyko to było istotnie wyższe u chorych z hiperurykemia w porównaniu do chorych bez hiperurykemii (odpowiednio 29,5% i 11,4%. P<0,001). Autorzy wykazali, że występowaniu hiperurykemii towarzyszy ponad dwukrotny wzrost ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek (OR=2,55, 95% CI, 1,71-3,85, p<0,001).

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek.

Ad. 9. Podwyższonemu poziomowi glukozy towarzyszy gorsze rokowanie u chorych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego takimi jak: zawał serca, niewydolność serca, udar mózgu, czy zapalenie płuc. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań na temat zależności pomiędzy wzrostem glikemii, a powikłaniami z tego wynikającymi. Zatorowość płucna to ogromny problem, z którego powodu w USA w 2005 roku 140.000 osób było hospitalizowanych. Śmiertelność z tego powodu wynosi 9%. U chorych z hiperglikemią obserwuje się wzrost stężenia czynników prokoagulogennych i zaburzenie fibrynolizy oraz wzrost ryzyka rozwoju zmian żylnych. Występowaniu hiperglikemii towarzyszy gorsze rokowanie w przypadku zatorowości płucnej.

Autorzy . Scherz N., Labarere J., Aujesky D., Mean M. w pracy: „Elevated admission glucose and mortality in patients with acute pulmonary embolism” (Diabetes Care, 2012, 35, 25-31) poszukiwali powiązań pomiędzy poziomem glukozy, a śmiertelnością i koniecznością hospitalizacji u chorych z zatorowością płucną.

Badaniem objęto 13621 chorych z zatorowością płucną. Autorzy podzielili chorych w zależności od glikemii przy przyjęciu na grupę z poziomem glikemii <= 110, > 110-140, > 140-170, > 170-240 i > 240 mg/dl. Następnie ocenili rokowanie po 2 dniach od przyjęcia.

Wyniki obserwacji przedstawiono  tabeli 1.

Tabela 1. Wpływ glikemii na ryzyko zgonu u chorych z zatorowością płucną

Glikemia < 110 > 110-140 > 140-170 > 170-240 > 240
Ryzyko zgonu 5,6% 8,4% 12,0% 15,6% 18,3%

Ryzyko zgonu u chorych z glikemią > 110 mg/dl  przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Ryzyko zgonu u chorych z glikemią > 110 mg/dl w przebiegu zatorowości płucnej

 

Glikemia > 110-140 > 140-170 > 170-240 > 240
Wzrost  ryzyka zgonu 1,19

95% CI 1,0-1,42

1,44

95% CI 1,17-1,77

1,54

95% CI 1,26-1,90

1,60

95% CI 1,26-4,03

Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że wzrost glikemii jest niezależnym czynnikiem ryzyka krótkoczasowego zgonu u chorych z zatorowością płucną.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak