Psychiatria, grudzień 2011

Skuteczność leczenia chorób przewlekłych w istotny sposób zależy od przestrzegania przez pacjenta zaleceń lekarskich, głównie jeżeli chodzi o systematyczne stosowanie leków, co określane jest w nomenklaturze anglosaskiej jako „compliance” lub „adherence”. Dotyczy to wszystkich chorób przewlekłych, w tym zaburzeń psychicznych, w których stosuje się leki w sposób długotrwały (m. in. schizofrenia, choroba afektywna dwubiegunowa, depresja). Istotnym czynnikiem może być również współwystępowanie zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych.

W jednym z ostatnich numerów Journal of General Internal Medicine (2011, 26, 1175) ukazał się artykuł dotyczący wpływu depresji na przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjentów amerykańskich cierpiących na różne choroby przewlekłe. Autorami pracy są badacze z Kalifornii oraz Pitsburga (Grenard i wsp.), którzy zgromadzili dane z 31 badań dotyczących 18 245 pacjentów z  różnymi chorobami przewlekłymi, m.in. chorobą niedokrwienną serca, niewydolnością serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, astmą, toczniem trzewnym. Wykazano, że obecność zaburzeń depresyjnych niemal dwukrotnie (1,76) zwiększa ryzyko nieprzestrzegania zaleceń lekarskich u takich pacjentów.

Autorzy pracy uważają, że uzyskane wyniki mają istotne znaczenie w terapii chorób przewlekłych. Częstość występowania depresji w dowolnym punkcie czasowym dotyczy 5% populacji, a jest wielokrotnie wyższa u pacjentów z przewlekłymi chorobami somatycznymi (20-30%). Wykrywanie i leczenie zaburzeń depresyjnych u osób z chorobami somatycznymi może zwiększyć stopień przestrzegania zaleceń lekarskich u takich pacjentów, a przez to poprawić skuteczność takiego leczenia. W szczególności należy podjąć kroki w kierunku ewentualnej diagnostyki depresji u pacjentów z chorobami somatycznymi, którzy nie w pełni przestrzegają zaleceń lekarskich.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2011, 199, 272) badacze brytyjscy Daniel Smith i Nick Craddock podejmują problem różnicy między depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (CHAD) i jednobiegunowej (CHAJ). Przesłankę do dyskusji stanowiła praca badaczy australijskich (Mitchell i wsp.), jaka ukazała się w tym samym numerze pisma (BJP 2011, 199, 303), w której badano cechy epizodu depresyjnego u chorych z CHAD i CHAJ oraz u ich potomstwa. Wykazano, że w depresji w przebiegu CHAD częściej występuje zahamowanie psychoruchowe, wczesne budzenie, gorsze samopoczucie w godzinach porannych oraz objawy psychotyczne. Ponadto, u części osób z CHAJ w okresie depresji występowały cechy „dwubiegunowości”. Autorzy artykułu wskazują na istotne dane uzyskane w ostatnich latach wskazujące na heterogenność zespołu depresyjnego, zwłaszcza dotyczącą występowania cech tzw. dwubiegunowości podprogowej (subthreshold bipolarity) w obrazie dużego zespołu depresyjnego i uważają, że może to mieć istotne znaczenie dla konstruowania przyszłych zasad diagnostycznych.

Powyższe zagadnienia badane były również w naszym kraju w ramach ogólnokrajowych projektów DEP-BI oraz TRES-DEP, finansowanych przez grant badawczy firmy Sanofi. W pierwszym z nich, obejmujących 880 pacjentów wykazano, że u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową istotnie częściej występują takie rodzaje depresji, jak depresja występująca przed 25 rokiem życia, depresja psychotyczna, depresja atypowa (z hipersomnią i hiperfagią), depresja poporodowa oraz depresja lekooporna (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 40, 153). Badanie TRES-DEP miało na celu ocenę użyteczności kwestionariusza Mood Disorder Questionnaire (MDQ) i skali Hypomania Checklist (HCL-32) dla rozpoznania dwubiegunowości u pacjentów z pierwszym lub nawracającym epizodem depresyjnym. Końcowa analiza obejmowała 1051 pacjentów (299 mężczyzn, 752 kobiety). W badanej grupie kryteria „dwubiegunowości” wg HCL-32 spełniło 37,5% badanych, a wg MDQ – 20% badanych. Istotnie większe nasilenie cech dwubiegunowości mierzone skalami HCL-32 i MDQ występowało w grupie pacjentów z depresją, w której działanie leków przeciwdepresyjnych było mniej korzystne. Osoby, które uzyskały pozytywne wyniki w skalach HCL-32 i MDQ charakteryzowały się większym obciążeniem zaburzeniami psychicznymi (depresja, choroba afektywna dwubiegunowa, alkoholizm, samobójstwa) oraz cięższym przebiegiem choroby (wcześniejszy początek choroby, większa liczba epizodów depresyjnych, większa liczba hospitalizacji i większa liczba prób samobójczych) (Rybakowski i wsp., European Psychiatry 2011 online)

Na stronie internetowej British Journal of Psychiatry opublikowana została praca badaczy amerykańskich (Coryell i wsp.), w której oceniano wpływ objawów lęku na długoterminowy przebieg zaburzeń depresyjnych. Dotychczasowe badania wskazują, że występowanie objawów lękowych o znacznym nasileniu stanowi niekorzystny czynnik prognostyczny przebiegu zaburzeń depresyjnych. W obecnej pracy badaniem objęto duże grupy 476 pacjentów z depresją okresową oraz 335 pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, których obserwowano przez średni okres 16,7 lat. Oceniano 8 objawów lękowych, takich jak zamartwianie się, lęk somatyczny (objawy typowe dla napadów lęku, ale występujące poza takim epizodem: bóle głowy, skurcze żołądka, kołatania serca, duszność, biegunka, wzmożone napięcie mięśniowe),  lęk psychiczny (subiektywne poczucie lęku i nieokreślonych obaw), fobie (obawy przed określonymi przedmiotami, sytuacjami lub czynnościami), obawy o zdrowie (realne lub wyobrażone), depersonalizacja, objawy obsesyjno-kompulsyjne i napady lęku. Wykazano, że nasilenie objawów lękowych w okresie epizodu depresyjnego wykazywało dodatnią korelację z częstością nawrotów i nasileniem epizodów depresyjnych w przyszłości, co dotyczyło zarówno choroby afektywnej jednobiegunowej jak i dwubiegunowej.  Korelacja ta była stała w 5-letnim okresie obserwacji. Wśród analizowanych typów zaburzeń lękowych największy stopień korelacji z nawrotowością i nasileniem depresji wykazywały objawy obsesyjno-kompulsyjne. Autorzy konkludują, że rezultaty ich badania mogą wskazywać, że współistnienie i nasilenie towarzyszących zaburzeń lękowych w istotny sposób wpływa na późniejszy przebieg i nasilenie zaburzeń depresyjnych.

Prof. Sidney Kennedy  z uniwersytetu w Toronto, wybitny specjalista w zakresie terapii chorób afektywnych, w artykule redakcyjnym w jednym z ostatnich suplementów pisma Journal of Affective Disorders (2011, 132, S1) przedstawia wskazówki dotyczące poprawy efektywności leczenia depresji na podstawie omawiania artykułów zamieszczonych w tym suplemencie. Prof. Kennedy jest pierwszym autorem opracowania standardów leczenia depresji w ramach kanadyjskiego projektu CANMAT (Canadian Network of Mood and Anxiety  Treatments) (J Affect Disord 2009, 117 (Suppl 1), 51. Wiele badań klinicznych wykazuje niepełny efekt leczenia zaburzeń depresyjnych za pomocą dostępnych metod terapii farmakologicznej. Meta-analizy skuteczności leków przeciwdepresyjnych względem placebo początkowo potwierdzały istotną różnicę w odniesieniu do depresji o znacznym nasileniu ale ostatnio wskazuje się na taki efekt również w umiarkowanej i łagodnej depresji. Niemniej jednak w przyszłości niezbędne jest rozszerzenie oceny efektów leczenia i uwzględnienie poprawy w zakresie funkcjonowania pacjenta w różnych obszarach życia zawodowego, małżeńskiego, społecznego i somatycznego. Więcej uwagi należy poświęcić tak istotnym objawom towarzyszącym depresji, jak zaburzenia snu i zaburzenia sfery seksualnej. Zaburzenia snu są bowiem nie tylko objawem towarzyszącym depresji, ale zwykle także jej zwiastunem. Leki hamujące transporter serotoniny (SSRI) mogą niekiedy negatywnie wpływać na ciągłość snu, a przez to obniżyć jakość życia u chorych na depresję. U chorych na depresję istnieje zwiększone ryzyko współwystępowania innych schorzeń, zarówno psychicznych (głównie zaburzenia lękowe), jak i somatycznych. Na skuteczność leczenia wpływają również efekty uboczne leków przeciwdepresyjnych i stopień ich tolerowania przez pacjentów.

W ostatnim okresie istnieją próby stosowania leków przeciwdepresyjnych w ramach tzw. „personalized medicine”. Uważa się bowiem, że leki przeciwdepresyjne mogą być szczególnie skuteczne w ściśle zdefiniowanych grupach pacjentów: niestety jednoznaczna definicja tych grup nadal pozostawia wiele do życzenia. Prawdopodobnie punktem wyjścia mogłyby być tutaj specyficzne psychofarmakologiczne mechanizmy działania obecnych i nowych leków przeciwdepresyjnych. Do tych pierwszych należy niewątpliwie agomelatyna, jedyny lek przeciwdepresyjny działający poprzez układ melatoninergiczny, co powoduje jego korzystne działanie na regulację zaburzeń snu. W opracowaniu i charakterystyce nowych leków przeciwdepresyjnych należy wziąć pod uwagę możliwości działania na układ glutaminergiczny (receptory NMDA i AMPA), układ cholinergiczny, czynniki neurotropowe, układ odpornościowy (interleukina 2) oraz receptory neurokinin.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski