Nadciśnienie, grudzień 2011

Kończący się rok 2011 to nie był dobry dla aspiryny. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów europejskich także zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego widzą ograniczone wskazania dla prewencji pierwotnej przy użyciu kwasu acetylosalicylowego jedynie u osób z wysokim (20–30%) i bardzo wysokim (>30%) ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Na chwilę obecną trudno określić, która grupa pacjentów odniesie największe korzyści ze stosowania aspiryny w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia, być może łatwiej będzie znaleźć pacjentów, którzy odniosą korzyści z aspiryny w chemioprofilaktyce nowotworów jelita grubego.

Aspiryna, podobnie jak i niesteroidowe leki przeciwzapalne hamuje rozwój polipów i gruczolaka jelita grubego a niedawna metaanaliza 5 badań „kardiologicznych” dowodzi, że aspiryna zmniejsza 20-letnie ryzyko raka okrężnicy o 24% i związaną z nim śmiertelność o 35%.W zamieszczonym w Lancecie komentarzu, jego autorzy wskazują, że mamy także dowody na korzyści w grupie chorych o wysokim ryzyku nowotworów, do jakich należą pacjenci z zespołem Lyncha (Lancet 2011;378:2051-2). U osób tych, u których występuje mutacja genów kodujących białka kontrolujące naprawę DNA, często dochodzi do rozwoju nowotworów, zwykle jelita grubego i macicy. Warto zapamiętać, że powyższy zespół należy podejrzewać gdy na typowy dla zespołu Lyncha nowotwór chorowało u co najmniej 3 członków najbliższej rodziny, w 2 pokoleniach i u jednej z nich nowotwór wykryto przed 50 rokiem życia (reguła 3 – 2 –1, według tzw. kryteriów Amsterdamskich). Około 2% raków jelita grubego i macicy występuje u nosicieli tej mutacji. Może więc po 100 latach obecności w medycynie, ostatecznie aspiryna pozostanie jako lek na raka?

Podobne wątpliwości dotyczą wskazań do stosowania statyn w prewencji pierwotnej chorób układu krążenia w grupie osób o niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. Cytowana w serwisie meta-analiza wykazuje korzyści wyrażone redukcją ryzyka względnego zgonu (o 10%), udaru (o 19%) czy zawału serca niezakończonego zgonem (o 36%) u osób stosujących statyny (CMAJ 2011; 183: E1189). Ostatnie wytyczne ESC (Eur Heart J 2011; 32, 1769) w odniesieniu do wymienionych grup pacjentów zalecają rozważenie farmakoterapii gdy nie uzyskuje się efektu poprzez modyfikację stylu życia. Powyższe wskazanie odnosi się także do pacjentów ze znaczną hiperlipidemią (z wartościami LDL-cholesterolu >190 mg/dl). A zatem nie istnieje jednolita „dyrektywa Unijna” i ostateczna decyzja pozostaje w rękach samego lekarza.

Natomiast prof. Franz Messerli – bez wątpienia autorytet w dziedzinie farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, nie ma żadnych wątpliwości co do miejsca hydrochlorotiazydu w hipertensjologii. Swojemu artykułowi podsumowującemu półwiecze obecności tego diuretyku w medycynie dodał podtytuł: fakty, fanaberie, fikcja i furiaci (żeby trzymać się konwencji 4F oryginału). Hydrochlorotiazyd (HCTZ) przegrywa z diuretykami tiazydopodobnymi (indapamidem i chlortalidonem) nie tylko liczbą badań klinicznych ale także siłą działania hipotensyjnego. Trzeba zauważyć, że w naszym kraju w monoterapii nadciśnienia prawie nie jest on stosowany i Polscy lekarze, jeszcze zanim poznali opinię prof. Messerliego, preferują w takiej sytuacji indapamid.

Wszelkie reformy jakie dotyczą opieki medycznej maja zawsze na celu kontrolę – czytaj redukcje – kosztów. Interesująca praca z USA dotyczy zasadności wydatków na opiekę medyczną w opinii samych lekarzy (Arch Intern Med. 2011; 171: 1582). Połowa z nich uważa, że koszty opieki medycznej są zbyt duże, a część podkreśla nawet, że nadmierne i widzi możliwość ich obniżenia bez pogorszenia jakości usług! Ale z drugiej strony – i autorzy pracy pozostawiają te dane bez komentarza, większość w idealnych warunkach wybrałaby bardziej „agresywny” czyli kosztowny model działania. Można więc sądzić, że lekarze amerykańscy uważają, że chorzy dostają za dużo  ale sami lekarze za mało. Podobne badania nie mają sensu w naszym kraju ponieważ obie strony się zgadzają: zarówno lekarz jak i pacjenci otrzymują z budżetu zbyt mało.

Niedokrwistość jest wskaźnikiem złego rokowania w wielu chorobach „niehematologicznych” jak niewydolność serca, nerek, nowotwory, przewlekłe choroby zapalne. Wyniki badań publikowanych w brytyjskim piśmie Lancet dowodzą, że stężenie hemoglobiny wiąże się z ryzykiem powikłań i śmiertelnością w okresie pooperacyjnym u chorych poddanych planowym zabiegom chirurgicznym. Autorzy wykorzystali ogromną bazę danych prowadzoną przez Amerykańskie Kolegium Chirurgów i do analizy użyli informacje pochodzące od 227 425 chorych (Lancet 2011; 378: 1396). Wyniki wskazują, że pacjenci z niedokrwistością są bardziej obciążeni współistniejącymi schorzeniami, co może rzutować na rokowanie okołooperacyjne. Korekta niedokrwistości jest wskazana u chorych zagrożonych utratą krwi w trakcie czy bezpośrednio po zabiegu. Pytanie czy zabiegi mające na celu zwiększenie wytwarzania krwinek czerwonych, takie jak stosowanie soli żelaza czy erytropoetyny, poprawią rokowanie? Przykłady badań prowadzonych u pacjentów z niewydolnością serca (FAIR HF), nerek (CREATE, CHOIR, TREAT) czy nowotworami (meta-analizy IPD 2009) nie dostarczają danych o jednoznacznych korzyściach wskazując na poprawę jakości życia chorych przy zwiększeniu ryzyka niektórych powikłań. Również wyniki uzyskane przez autorów nie pozwalają na rozstrzygnięcie tej kwestii.

Na koniec, badanie, które finansowało kanadyjskie ministerstwo zdrowia (CMAJ 2011; 183: 1482) a jego wyniki wskazują, że żonaci mężczyźni szybciej zgłaszają się do szpitala z bólem wieńcowym podczas gdy u kobiet stan cywilny nie ma znaczenia. Autorzy wnioskują, że żony bardziej troszczą się o mężów niż odwrotnie (?!). Niestety, analiza pomija wiele istotnych elementów związku (teściowa!). Co ciekawe, wdowieństwo, zarówno kobiet jak i mężczyzn, charakteryzuje się podobnym zachowaniem, a czynnikiem, który pozostaje również „oporny” na płeć jest status materialny.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong