Diabetologia, grudzień 2011

W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Woodward M., Patel A., Zoungas S., Liu L., Pan C., Poulter N., Januszewicz A., Tandon N., Jpshi P., Heller S., Neal B., Chalmers J.: „Does glycemic control offer similar benefis among patients with diabetes in different regions of the World?”, Diabetes Care, 2011, 34, 2491-2495.

2. Nicolucci A.m, Del Prato S., Vespasiani G.,: “Optimizing insulin glargine plus one injection of insulin glulisine in type 2 diabetes in the ELEONOR Study”, Diabetes Care, 2011, 34, 2524-2526.

3. Leegaard A., Riis A., Kornum J.B., Prahl J.B., Thomson V.O., Sorensen H.T., Horsburgh C.R., Thomsen R.W.: “Diabetes, glycemic control, and risk of tuberculosis”, Diabetes Care, 2011, 34, 2530-2535.

4. Molnar M.Z., Haung E., Hoshino J., Krishnan M., Nissenson A.R., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K.: “Association of pretransplant glycemic control with posttransplant outcomes in diabetic diney transplant recipients”, Diabetes Care, 2011, 34, 2536-2541.

5. Bowker S.L., Richardson K., Marra C.A., Johnson J.A.: “Risk of breast cancer after onset of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2542-2544.

6. Pyykkonen A.J., Raikkonen K., Toumi T., Eriksson J.G., Groop L., Isomaa B.: “Depressive symptoms, antidepressant medication use, and insulin resistance”, Diabetes Care, 2011, 34, 2545-2547.

7. Christman A.L., Lazo M., Clark J.M., Selvin E.: “Low glycated hemoglobin and liver disease in the U.S., population”, Diabetes Care, 2011,. 34, 2548-2550.

8. Roussel R., Fezeu L., Bouby N., Balkau B., Lantheri O., Alhenc-Gelas F., marre M., Bankir L.: “Low water intake and risk for new-onset hyperglycemia”, Diabetes Care, 2011, 34, 2551-2554.

9. Hanai K., Babazono T., Mugishima M., Yoshida N., Nyumura I., Toya K., Bouchi R., Tanaka N., Uchigata Y.: “Association of serum leptin levels with progression of diabetic kidney disease in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011,34, 2557-2559.

Ad. 1. Cukrzyca to ogromny problem społeczny oraz indywidualny osób nią dotkniętych. Przewiduje się, że w ciągu najbliższych 20 lat w istotny sposób wzrośnie ilość chorujących na cukrzycę. Należy zatem zapobiegać jej rozwojowi w jak najlepszy sposób, gdyż schorzenie to powoduje rozwój licznych powikłań dotyczących zarówno małych jak i dużych naczyń krwionośnych.

W leczeniu cukrzycy najważniejsze jest dobre wyrównanie glikemii. Jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się szereg różnych leków, zaś wpływ modyfikacji terapii ma istotny wpływ na wyniki leczenia.

Autorzy Woodward M., Patel A., Zoungas S., Liu L., Pan C., Poulter N., Januszewicz A., Tandon N., Jpshi P., Heller S., Neal B., Chalmers J. w pracy pt.: „Does glycemic control offer similar benefis among patients with diabetes in different regions of the world?” (Diabetes Care, 2011, 34, 2491-2495) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy dobra kontrola glikemii daje podobny efekt u chorych na cukrzycę w różnych częściach świata. Autorzy starali się uzyskać odpowiedź na to pytanie na podstawie obserwacji prowadzonych w ramach badania ADVANCE przeprowadzonego na 11140 chorych na cukrzycę typu 2. Średni czas obserwacji wynosił w nim 5 lat.

Autorzy wykazali, że największe ryzyko rozwoju pierwotnego punktu krańcowego (wystąpienie powikłań mikro- i makronaczyniowych) występowało u ludności Azji. Ryzyko to  było o 33% większe (1,33, CI  1,17-1,50) aniżeli w krajach ustabilizowanych ekonomicznie. W krajach Europy Wschodniej ryzyko rozwoju powikłań makronaczyniowych  było z kolei wyższe o 19% (1,19, 1,00-1,42), a mikronaczyniowych o 23% niższe (0,77, 0,62-0,94) w stosunku do krajów ustabilizowanych ekonomicznie. Ryzyko zgonu ogólne i z przyczyn sercowo-naczyniowych było największe w krajach Europy Wschodniej. Pomimo tych różnic nie wykazano istotnych statystycznie różnic w efektach intensywnej terapii pomiędzy poszczególnymi regionami w odniesieniu do efektu końcowego, śmiertelności, incydentów naczyniowych, czy też epizodów ostrej hipoglikemii.

Na podstawie przeprowadzonego badania autorzy doszli do wniosku, ze intensywna terapia hipoglikemizująca z zastosowaniem gliklazydu MR w badaniu ADVANCE jest jednakowo efektywna i bezpieczna u badanych w różnych regionach. Może być ona zatem rekomendowana w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 w różnych krajach.

Ad. 2. Barierą do rozpoczęcia terapii insuliną u chorych na cukrzycę typu 2 jest jej ujemny wpływ na jakość życia. Wykazano jednakże, że stosowanie długodziałąjących i szybkodziałających analogów insuliny może korzystnie wpływać na przełamanie tej bariery. Niestety rozpoczęcie intensywnej insulinoterapii wiąże się z koniecznością zintensyfikowania kontroli glikemii.

Autorzy Nicolucci A.M, Del Prato S., Vespasiani G. w artykule zatytułowanym: “Optimizing insulin glargine plus one injection of insulin glulisine in type 2 diabetes in the ELEONOR Study” opublikowanym w Diabetes Care, 2011, 34, 2524-2526 analizowali, czy terapia łączona pojedynczych dawek analogu insuliny szybkodziałającej (glulizyny) z analogiem insuliny długodziałającej wpływa korzystnie na jakość życia (badanie ELEONOR). Do oceny poprawy jakości życia zastosowano formularz jakości życia SF-36, formularz WBQ oraz formularz DTSQ.

Autorzy badaniem objęli 291 chorych. Spośród nich 238 ukończyło badanie. Autorzy wykazali istotną poprawę jakości życia w formularzu SF-36, zaś w formularzy WBQ stwierdzono poprawę w zakresie stanów depresyjnych. Wykazano ponadto przy takim postępowaniu zmniejszenie incydentów hipoglikemii.

Autorzy wnioskują, że model terapii hipoglikemizującej zastosowany w badaniu ELEONOR prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego, zmniejszenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii, oraz korzystnie wpływa na samopoczucie chorych z cukrzycą typu 2. Z badania wynika więc, że zaproponowana terapia może nie tylko poprawić wyrównanie metaboliczne, ale również istotnie podnieść jakość życia chorego.

Ad. 3. Ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy wzrośnie do ponad 400 mln osób w 2030 roku. W znacznie większym tempie rośnie ilość chorych cierpiących z powodu cukrzycy w krajach o niskim lub średnim produkcie krajowym. W krajach tych nadal wiele osób cierpi z powodu gruźlicy.

W pierwszej połowie XX wieku, kiedy stosowanie leków przeciwglikemicznych było ograniczone sugerowano, że cukrzyca jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka rozwoju gruźlicy. W obecnie przeprowadzonych badaniach wykazano, że u osób z hiperglikemią czynność układu immunologicznego jest zaburzona. Również ryzyko rozwoju zapalenia płuc u tych chorych wzrasta 25-75%. W badaniach przeprowadzonych w Hong Kongu i w 13 innych mniejszych badaniach wykazano, że cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju gruźlicy o 20-80%. W dobrze udokumentowanych pojedynczych badaniach wykazano, że u osób starszych z cukrzycą i HbA1c > 7% względne ryzyko rozwoju gruźlicy wzrasta 3,1 razy w porównaniu do chorych z HbA1c < 7%.

Autorzy Leegaard A., Riis A., Kornum J.B., Prahl J.B., Thomson V.O., Sorensen H.T., Horsburgh C.R., Thomsen R.W. w pracy: “Diabetes, glycemic control, and risk of tuberculosis” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 2530-2535 poszukiwali powiązań pomiędzy cukrzycą i jej wyrównaniem metabolicznym, a ryzykiem rozwoju gruźlicy. Autorzy przeprowadzili badanie typu case-control w Północnej Danii. Badaniem objęli chorych, u których rozpoznano cukrzycę pomiędzy rokiem 1980 a 2008. Każdej osobie chorej przyporządkowano odpowiednio 5 osób z grupy kontrolnej zgodnych wiekiem, płcią, czasem życia w Danii.

Autorzy wykazali u 2950 chorych na gruźlicę występowanie cukrzycy w 5,3% przypadków W grupie 14274 osób z grupy kontrolnej stwierdzono u 3,8% rozwój cukrzycy. Ryzyko wystąpienia cukrzycy u chorych na gruźlicę było o 18% wyższe (OR 0,96-1,45, NS) Autorzy wnioskują, że wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych na gruźlicę jest niewielki (niższy niż wcześniej sądzono). Autorzy nie wykazali powiązania pomiędzy obecnością gruźlicy, a dysglikemią.

Ad. 4. Cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, jak również zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek wymagającej konieczności prowadzenia dializoterapii lub przeprowadzenia transplantacji nerki. W badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami wykazano wzrost ryzyka zgonu tylko u chorych z HbA1c > 11%. W innych badaniach przeprowadzonych wśród chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metodą dializy otrzewnowej wykazano wzrost ryzyka zgonu u chorych z HbA1c ≥ 8% i z glikemią ≥ 300 mg/dl.

Autorzy Molnar M.Z., Haung E., Hoshino J., Krishnan M., Nissenson A.R., Kovesdy C.P., Kalantar-Zadeh K. w artykule pt.: “Association of pretransplant glycemic control with posttransplant outcomes in diabetic diney transplant recipients” (Diabetes Care, 2011, 34, 2536-2541) za cel postawili sobie porównanie przedtransplantacyjnego wyrównania glikemii w kontekście wpływu na rokowanie wczesne i odległe po przeszczepieniu nerki. Autorzy do badania zakwalifikowali 2872 chorych na cukrzycę, u których przeprowadzono zabieg transplantacji nerki. Wiek chorych wynosił 53 lata. Wyniki badania przedstawiono poniższej tabeli.

Tabela. Rokowanie wczesne i późne u chorych na cukrzycę po przeszczepieniu nerki w zależności od wyrównania przdtransplantacyjnego glikemii.

HbA1cwartości referencyjne Ryzyko zgonu Ryzyko utraty graftu
6-7% 1,0 1,0
7-<8% 0,89 (0,59-1,36) 0,38 (0,13-1,05)
8-<9% 2,06 (1,31-3,24) 1,78 (0,69-4,55)
9-10% 1,41 (0,73-2,74) 1,59 (0,44-5,76)
≥ 10% 3,43 (1,56-7,56) 4,28 (0,85-21,74)

Autorzy po zakończeniu badania wysunęli wniosek, iż złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy przed zabiegiem transplantacji nerki wiąże się z pogorszeniem przeżycia biorcy. Gorsze wyrównanie metaboliczne przed zabiegiem nie wpływa jednak na przeżycie graftu.

Ad. 5. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano umiarkowany wzrost ryzyka rozwoju raka piersi u kobiet chorujących na cukrzycę typu 2. Dotyczy to szczególnie kobiet po menopauzie. Niestety sugeruje się, że jest to po części zależne od większej częstości wykonywania mammografii u tych kobiet.

Bowker S.L., Richardson K., Marra C.A., Johnson J.A. w pracy: “Risk of breast cancer after onset of type 2 diabetes”, która ukazała się załamach Diabetes Care, 2011, 34, 2542-2544 postanowili odpowiedzieć na pytanie, jakie jest ryzyko rozwoju raka piersi u kobiet z cukrzycą typu 2 w okresie przed – i pomenopauzalnym.

Autorzy przeprowadzili populacyjne, retrospektywne badanie kohortowe, w którym kobiety podzielili na grupy: grupę kobiet poniżej i powyżej 55 roku życia. Badane były obserwowane w pierwszych 3 miesiącach po rozpoznaniu cukrzycy, a następnie w okresie od 3 miesiąca do 10 lat trwania cukrzycy.

Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju raka piersi (w krótszym okresie obserwacji) u kobiet z rozpoznaną cukrzycą w okresie przedmenopauzalnym wynosiło 0,95 (CI 0,48-1,86, NS), zaś u kobiet w okresie pomenopauzalnym odpowiednio 1,31 (CI 0,92-1,86, NS) w porównaniu do kobiet nie cierpiących na cukrzycę. Różnica była więc nieistotna statystycznie. Ryzyko w dłuższym okresie  obserwacji wynosiło u kobiet z cukrzycą odpowiednio 0,92 (0,75-1,13, NS) i 1,00 (0,9-1,1, NS). Różnica zatem również nie była istotna statystycznie.

Autorzy wnioskują, że obserwuje się niezmienną statystycznie tendencję do wzrostu ryzyka występowania raka piersi u kobiet chorych na cukrzycę typu 2 w okresie pomenopauzalnym.

Ad. 6. Depresja dość często współistnieje z cukrzycą typu 2 i z zespołem metabolicznym. Insulinooporność jest brana pod uwagę jako czynnik biorący udział w patogenezie depresji. W dotychczas przeprowadzonych badaniach stwierdzono przeciwstawne wyniki. W jednym z badań u chorych z depresją stwierdzono wzrost insulinooporności, zaś w innym jej spadek.

Autorzy Pyykkonen A.J., Raikkonen K., Toumi T., Eriksson J.G., Groop L., Isomaa B. w pracy: “Depressive symptoms, antidepressant medication use, and insulin resistance” (Diabetes Care, 2011, 34, 2545-2547) poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy występującej depresji towarzyszy insulinooporność, zaburzenia wydzielania insuliny oraz czy stosowanie leków antydepresyjnych modyfikuje ten wpływ.

Autorzy badaniem objęli 4419 osób z depresją, u których przeprowadzono doustny test obciążenia glukozą. Osoby ze świeżo wykrytą cukrzycą wykluczono z badania. U badanych określono HOMA-IR i skorygowano wyrównanie insuliną.

Autorzy wykazali, że zespołowi depresyjnemu towarzyszy wyższa na czczo i po 30 minutach insulinemia w trakcie testu doustnego obciążenia glukozą, wyższe HOMA-IR i prawidłowo skorygowane wyrównanie insuliny. Stosowanie środków antydepresyjnych nie wpływało modulująco na uzyskane wyniki.

Na podstawie badania autorzy doszli do wniosku, że depresji towarzyszy wzrost insulinooporności, natomiast skorygowane uwalnianie insuliny jest niezmienne.

Ad. 7. Badania przeprowadzone w latach 2009 – 2010 wskazały na fakt, że u osób nie chorujących na cukrzycę mających niski poziom HbA1c wzrasta ryzyko zgonu z przyczyn ogólnych. Mimo powyższego nie zostało to do końca zbadane. Wydaje się, że przyczyną mogą być choroby wątroby.

Autorzy Christman A.L., Lazo M., Clark J.M., Selvin E. w pracy: “Low glycated hemoglobin and liver disease in the U.S., population” opublikowanej w Diabetes Care, 2011,. 34, 2548-2550 przeanalizowali porównania pomiędzy niskim poziomem HbA1c (<4%), a aktywnością AlAT, AspAT, GGTP I obecnością stłuszczenia wątroby.

W badaniach tych autorzy obserwowali 12533 osoby bez cukrzycy w wieku < 20 lat, biorących w latach 1988-1994 udział w badaniu NHANES.

Autorzy wykazali, że wartość HbA1c wahają się od 3,2 – 15,7%. U 84 uczestników badania stwierdzono HbA1c < 4%. Autorzy wykazali krzywą J pomiędzy zmianami poziomu enzymów wątrobowych, a HbA1c.  Autorzy wykazali, iż u osób z HbA1c < 4% dochodzi do istotnego wzrostu poziomu AlAT (OR=3,62, 1,09-12,02) oraz AspAT (OR = 6,9, 2,99-15,43).

Reasumując, niskiemu poziomowi HbA1c towarzyszy wzrost aktywności AlAT i AspAT. Autorzy sugerują więc, że może to być przyczyną wzrostu ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych oraz innych późnych powikłań.

Ad. 8. Wykazano, że kopeptyna (stabilna glikoproteina zawierająca C-końcowy fragment preprowazopresyjny, uwalniana w równorzędnej ilości z wazopresyny) jest niezależnym czynnikiem ryzyka cukrzycy. Powiązania pomiędzy wazopresyną, a gospodarką węglowodanową są możliwe, gdyż wazopresyna pobudza glukoneogenezę, oraz czasowo zwiększa glikemię u zdrowych osób. Wykazano także receptory dla wazopresyny na hepatocytach i komórkach wysp trzustkowych. Wydzielanie wazopresyny i kopeptyny zależy od stanu nawodnienia.

Autorzy Roussel R., Fezeu L., Bouby N., Balkau B., Lantheri O., Alhenc-Gelas F., marre M., Bankir L. w doniesieniu: “Low water intake and risk for new-onset hyperglycemia” (Diabetes Care, 2011, 34, 2551-2554) badali, czy ograniczenie spożycia wody w diecie prowadzi do rozwoju hiperglikemii lub jawnej cukrzycy w czasie 9-letniej obserwacji.

Autorzy badanie przeprowadzili w grupie 3615 mężczyzn i kobiet wyjściowo bez cukrzycy. Podczas obserwacji stwierdzono 565 incydentów hiperglikemii. Wyniki po dostosowaniu przedstawiono w poniższej tabeli.

Spożycie wody w litrach/dobę Ryzyko rozwoju hiperglikemii
< 0,5 1,0
0,5 – < 1,0 0,68 (0,52-0,89)
> 1,0 0,79 (0,59-1,05)

Autorzy na podstawie badania stwierdzili, iż spożycie wody w diecie ujemnie koreluje z glikemia. Ponadto, ograniczenie spożycia wody w diecie zwiększa ryzyko rozwoju hiperglikemii.

Ad. 9. Znaczenie leptyny, hormonu o działaniu plejotropowym w patogenezie cukrzycowej choroby nerek jest niejasne. Naukowcy wykazali, że chorzy z cukrzycową choroba nerek mają wyższy poziom leptyny niż chorzy bez cukrzycowej choroby nerek.

Autorzy Hanai K., Babazono T., Mugishima M., Yoshida N., Nyumura I., Toya K., Bouchi R., Tanaka N., Uchigata Y. w pracy pt.: “Association of serum leptin levels with progression of diabetic kidney disease in patients with type 2 diabetes”, która ukazał się w Diabetes Care, 2011,34, 2557-2559 analizowali powiązania pomiędzy stężeniem leptyny w surowicy a progresją cukrzycowej choroby nerek u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy przeprowadzili badanie obserwacyjne u 668 chorych z typem 2 cukrzycy. Wszystkich badanych podzielili na 3 grupy w zależności od poziomu leptyny. Punktem końcowym był stopień zmian e GFR lub progresja do bardziej zaawansowanych stadiów albuminurii.

Autorzy wykazali, że u chorych z niskim i wysokim poziomem leptyny zmniejszył się e GFR (odpowiednio – 2,07 i – 2,14 ml/min/1,73m2 ) i był szybszy niż u osób ze średnim poziomem leptyny (-0,82 ml/min/1,73 m2). Autorzy wykazali także, że chorzy o niskim poziomie leptyny mają szybszą progresję albuminurii w stosunku do osób z wysokimi poziomami leptyny.

Autorzy sugerują zatem, że zarówno niski jak i wysoki poziom leptyny jest czynnikiem ryzyka pogorszenia czynności nerek. Co gorsza, niskiemu poziomowi leptyny towarzyszy ryzyko szybkiej progresji albuminurii.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak