Kardiologia, styczeń 2012

Tradycyjnie w grudniu ogłaszane są rankingi najważniejszych osiągnięć kardiologicznych mijającego roku. Listę 10 najważniejszych badań i wydarzeń opublikował portal medyczny MEDSCAPE. Wśród nich znalazły się: SYNTAX, STICH, DOSE, PARTNER, The NICE Hypertension Guidelines, AIM-HIGH, zatwierdzenie przez FDA riwaroksabanu do prewencji udaru mózgu na podstawie badania ROCKET-AF, dane wskazujące na brak implentacji wyników badania COURAGE i na samym szczycie numer 1 – badanie EMPHASIS-HF.

Pojedynek dwóch najsilniejszych statyn, rosuwastatyny i atorwastatyny pozostaje nierozstrzygnięty po badaniu SATURN (Nicholls SJ, et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease. N Engl J Med 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1110874. Available at:http://www.nejm.org). Oba leki stosowane  w maksymalnych dawkach z podobną skutecznością wywoływały regresję zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych ocenianych w ultrasonografii wewnątrzwieńcowej (IVUS), jakkolwiek rosuwastatyna bardziej obniżała stężenie frakcji LDL cholesterolu i zwiększała frakcję HDL cholesterolu.

Statyny zmniejszają ryzyko zgonu i zawału serca u osób zdrowych z niskim ryzykiem  choroby sercowo-naczyniowej, ale by zapobiec jednemu zgonowi trzeba leczyć prawie 250 osób, a zawałowi serca ponad 150 osób. To dane z meta-analizy obejmującej 29 prób klinicznych z udziałem ponad 80 tysięcy osób, która została przedstawiona na lamach Journal of Canadian Medical Association  (Tonelli M, et al. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ 2011;183: E1189). Przy okazji warto przypomnieć, że ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają rozważenie leczenia statyną u osób bez choroby sercowo-naczyniowej z małym ryzykiem wg tabeli SCORE tzn poniżej 1% w przypadku stężenia frakcji LDL cholesterolu powyżej 190 mg/dl.

Iwabradyna może być użytecznym lekiem w zwolnieniu rytmu zatokowego w przygotowaniu pacjentów do tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (Pichler P, et al. Ivabradine Versus Metoprolol for Heart Rate Reduction Before Coronary Computed Tomography Angiography. Am J Cardiol 2011 online). Iwabradyna w dawce 15 mg redukowała częstość serca z podobną skutecznością, jak metoprolol w dawce 50 mg, średnio o około 12/min. Jednocześnie w podgrupie chorych przewlekle leczonych beta-adrenolitykiem rytm serca silniej zwalniała iwabradyna, powodując jednocześnie dużo mniejszy od metoprololu spadek skurczowego ciśnienia tętniczego. Na podkreślenie zasługuje, że w całej grupie chorych iwabradyna powodowała istotnie mniejszy niż metoprolol spadek wartości skurczowego ciśnienia tętniczego. Zatem w przygotowaniu pacjentów z wyjściową tachykardią zatokową przed MSCT iwabradyna może stanowić cenną alternatywę dla beta-adrenolityku.

Na łamach American Journal of Managed Care ukazała się interesująca praca Vegtera i wsp. poświęcona przestrzeganiu zaleceń lekarskich przez pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE-I) i  antagonistami receptora angiotensynowego (ARB) (Vegtar S, et al. Compliance, Persistence, and Switching Patterns for ACE Inhibitors and ARBs. Am J Manag Care 2011;17:609).  Jak można było przewidzieć chorzy stosujący ACE-I prawie dwukrotnie częściej zmieniali lek na inny,  przeważnie na ARB,  co mogło wynikać z wystąpienia kaszlu. W grupie ACE-I odnotowano istotne różnice w zakresie przestrzegania zaleceń i zamiany leków (np. lekiem najrzadziej zamienianym na inne preparaty, w tym na  ARB, okazał się perindopril).

Przewlekłe leczenie antagonistami witaminy K (VKA) zwiększa zawartość wapnia w tętnicach wieńcowych. Taki wniosek wynika z badania, w którym oceniano zawartość wapnia w ścianie tętnic wieńcowych u chorych  z napadowym migotaniem przedsionków za pomocą MSCT (Bruining N, van Domburg RT. Long-term application of vitamin K antagonists, more harm than good? The additional value of imaging. Eur Heart J 2011;32:2473). Potwierdzenie wyników omawianego badania, zwłaszcza w dobie nowych doustnych leków antytrombinowych, które nie wymagają oznaczania INR może być dodatkowym argumentem za zaniechaniem leczenia z użyciem VKA w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych. Intrygujący jest potencjalny mechanizm zjawiska odkładania się wapnia w ścianie naczyń wieńcowych. Autorzy wysuwają przypuszczenie, że VKA mogą zmniejszać aktywność macierzowego białka Gla – silnego inhibitora procesu kalcyfikacji tkanek miękkich.

Dla równowagi dobrą wiadomość dla pacjentów przewlekle przyjmujących VKA przynosi artykuł Schulmana i wsp. (Schulman S, al. Warfarin dose assessment every 4 weeks versus every 12 weeks in patients with stable international normalized ratios.Ann Intern Med 2011;155:653). Chorzy ze stabilnym INR w ciągu ostatnich 6 miesięcy byli randomizowani do tradycyjnego co 4 tygodnie lub co 12 tygodni oznaczania wskaźnika. Okazało się, że rzadsze oznaczanie INR jest bezpieczne w tak zdefiniowanej grupie chorych. Czekamy z niecierpliwością na potwierdzenie tych wyników w badaniach obejmujących większe grupy chorych.

Konwencjonalny sposób oceny skuteczności badanej metody leczenia niewydolności serca (NS) polega na analizie czasu do zgonu lub hospitalizacji z powodu NS. Nowy sposób oceny oparty na liczbie dni przeżytych poza szpitalem (DAOH – days alive and out of hospital (DAOH) proponuje Ceto i wsp. (Cono A, et al. Days Alive and Out of Hospital and the Patient Journey in Patients With Heart Failure. Am Heart J 2011;162:900). W artykule autorzy przedstawiają zastosowanie takiego sposobu oceny w odniesieniu do badania CHARM. Czy analiza typu DAOH stanie się przydatną alternatywą do obecnie stosowanej u chorych z NS? Według pomysłodawców tak, albowiem uwzględnia w sobie jednocześnie dwa elementy: śmiertelność i chorobowość.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski