Psychiatria, listopad 2011

Prof. Andrea Cipriani z uniwersytetu w Weronie był pierwszym autorem pracy, jaka ukazała się w prestiżowym czasopiśmie Lancet w roku 2009 (373, 746), a dotyczyła porównania skuteczności i tolerancji 12 leków przeciwdepresyjnych nowej generacji. Wykazano w niej najlepszą skuteczność takich leków, jak escitalopram, mirtazapina, sertralina i wenlafaksyna, z których escitalopram i sertralina były najlepiej tolerowane. Praca ta jest szeroko cytowana i była omawiana również na tych łamach.

W jednym z ostatnich numerów czasopisma Lancet (2011, 378, 1306) grupa badaczy włoskich i brytyjskich pod przewodnictwem prof. Ciprianiego opublikowała analizę skuteczności i tolerancji leków stosowanych w leczeniu ostrego stanu maniakalnego. Epizody manii występują w przebiegu choroby afektywnej typu I, której rozpowszechnienie wynosi ok. 1% populacji. Analizą objęto 68 badań randomizowanych i kontrolowanych obejmujących 16 073 pacjentów, opublikowanych w trzydziestoleciu 1980-2010. Porównywano skuteczność następujących leków (w porządku alfabetycznym): aripiprazolu, asenapiny, gabapentyny, haloperidolu, karbamazepiny, kwetiapiny, lamotriginy, litu, olanzapiny, risperidonu, topiramatu, walproinianu i ziprasidonu. Głównym wskaźnikiem skuteczności była zmiana nasilenia objawów manii po 3 tygodniach.  Uwzględniano również tolerancję leków.

Najwyższą skuteczność przeciwmaniakalną wykazano w odniesieniu do haloperidolu, w dalszej kolejności olanzapiny i risperidonu. Dwa ostatnie leki wykazały jednak istotnie lepszą tolerancję niż haloperidol, co wskazuje, że można je najbardziej rekomendować w leczeniu ostrego epizodu manii. Haloperidol, olanzapina i risperidon były bardziej skuteczne jako monoterapia w leczeniu manii w porównaniu z lekami normotymicznymi I generacji (lit, karbamazepina, walproinian). W odniesieniu do trzech leków (gabapentyna, lamotrigina, topiramat) nie uzyskano danych wskazujących na wyższość działania przeciwmaniakalnego w porównaniu z placebo. Autorzy uważają, że uzyskane przez nich wyniki winny zostać uwzględnione w obowiązujących standardach leczenia farmakologicznego ostrego epizodu maniakalnego.

Agomelatyna opracowana w laboratoriach firmy Servier jest praktycznie jedynym lekiem przeciwdepresyjnym o nowym mechanizmie działania wprowadzonym do lecznictwa psychiatrycznego w pierwszej dekadzie XXI wieku. Agomelatyna jest agonistą receptorów melatoninowych M1 i M2 oraz antagonistą receptorów serotoninowych 5-HT2C. W ramach działania przeciwdepresyjnego lek wykazuje regulujący wpływ na rytmy biologiczne, m.in. na procesy snu. W pracy opublikowanej online na łamach World Journal of Biological Psychiatry badacze włoscy (Racagni i wsp.) przedstawiają procesy związane z przeciwdepresyjnym działaniem agomelatyny w kontekście wpływu na receptory melatoninowe i serotoninowe. Wykazano, że agomelatyna zwiększa ekspresję czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (BDNF) w korze mózgowej i hipokampie oraz ekspresję białka Arc (activity-regulated cytoskeleton associated protein) w korze przedczołowej. Przewlekle podawanie agomelatyny wzmaga neurogenezę w komórkach hipokampa i powoduje wydłużenie przeżycia nowopowstałych komórek nerwowych. Agomelatyna powoduje zmniejszenie wydzielania kwasu glutaminowego w korze czołowej i przedczołowej indukowane przez stres. Żadnego z tych efektów nie udaje się uzyskać przy pomocy melatoniny (agonisty receptorów M1 i M2) ani specyficznych antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT2C.  Wymagają one bowiem synergistycznego działania na receptory M1 i M2 oraz receptory 5-HT2C, którym to profilem farmakologicznym charakteryzuje się agomelatyna.

Badacze brytyjscy (Fekadu i wsp.) w artykule opublikowanym na łamach jednego z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2011, 56, 549) zwracają uwagę na celowość uzyskania choćby częściowej remisji u pacjentów z depresją lekooporną. Badacze ci przez 3 lata obserwowali losy 118 chorych z depresją lekooporną wypisanych z oddziału psychiatrycznego po wielotygodniowym leczeniu w warunkach szpitalnych. W momencie wypisania z oddziału 34% chorych było w stanie remisji, 31% w stanie niepełnej remisji, a u 37% wciąż stwierdzano pełnoobjawowy epizod depresji – u połowy z ostatniej grupy stwierdzano remisję w trakcie dalszej obserwacji. Pierwsza z powyższych grup pozostawała w remisji klinicznej przez 79% okresu obserwacji, a kolejne podgrupy odpowiednio przez 19 i 16%. Funkcjonowanie chorych wyraźnie korelowało z wynikami poprawy klinicznej. Badacze wskazują na zasadność dążenia do osiągnięcia remisji u chorych z depresją lekooporną. Nawet częściowa remisja wiąże się z dalszą poprawą rokowania i energiczne postępowanie w celu jej uzyskania winno być uznawane jako cel minimum w depresji lekoopornej.

Zależność między depresją, a udarem mózgu mająca charakter dodatniego sprzężenia zwrotnego nie jest obecnie przez nikogo kwestionowana. Depresja występuje u 1/3 pacjentów z udarem mózgu, co wielokrotnie przewyższa częstość depresji w populacji ogólnej. Nadal prowadzone są badania na temat wysokości ryzyka wystąpienia udaru mózgu u chorych na depresję. Meta-analiza tego zagadnienia ukazała się w jednym z ostatnich numerów prestiżowego pisma amerykańskiego Journal of American Medical Association (JAMA 2011, 306, 1241), a jej autorami są badacze z uniwersytetu Harvarda w Bostonie (Pan i wsp). Do analizy włączyli oni 28 prospektywnych badań kohortowych przeprowadzonych na łącznej grupie 317 540 osób. W okresie obserwacji wynoszącym od 2-29 lat zarejestrowano łącznie 8478 przypadków udarów, również zakończonych zgonem. W grupie osób z depresją współczynnik ryzyka wystąpienia ostrego incydentu naczyniowo mózgowego był istotnie wyższy niż u pozostałych osób i wynosił 1,45. Współczynnik wystąpienia udaru ze skutkiem śmiertelnym wynosił 1,55, a udaru niedokrwiennego 1,25. Autorzy uważają, że wyniki ich analizy potwierdzają dotychczasowe dane wskazujące, że depresja stanowi istotny czynnik ryzyka późniejszego wystąpienia udaru mózgu.

Na zakończenie niniejszego omówienia chciałbym zwrócić uwagę na artykuł autorów australijskich (Dodd i wsp.) opublikowany na łamach pisma Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2011, 45, 712), a dotyczący uzgodnionego stanowiska co do zasad bezpiecznego stosowania leków przeciwdepresyjnych. Leki te stosowane są obecnie bardzo często, gdyż ryzyko zachorowania na depresję w ciągu życia dotyczy ponad 10% populacji, a każdego roku na depresję choruje znaczny odsetek populacji (5,1% kobiet i 3,1% mężczyzn). Artykuł postuluje m.in. konieczność uwzględnienia somatycznych uwarunkowań depresji, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, niedobór witaminy B12, niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy czy przewlekłe infekcje. Wprowadzenie leczenia farmakologicznego depresji, jak również stosowanie rożnych form psychoterapii wymaga istotnego rozeznania w sytuacji klinicznej pacjenta, schorzeń towarzyszących oraz stylu życia (palenie papierosów, używanie alkoholu, aktywność fizyczna, nawyki żywieniowe). Autorzy uważają, że pomimo różnic co do działań niepożądanych wszystkie leki przeciwdepresyjne wymagają ich monitorowania. Należy zwracać uwagę na przyrost masy ciała, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej, zmiany w zapisie EKG mogące wskazywać na działanie pro arytmiczne, zaburzenia hematologiczne oraz wskaźniki uszkodzenia wątroby. U chorych w podeszłym wieku powikłaniem może być hiponatremia związana z nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny. Badacze konkludują, że prawidłowe użycie tej wiedzy może poprawić efektywność leczenia depresji.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski