Nadciśnienie, listopad 2011

Rozpoczęta w 1999 roku reforma systemu zdrowotnego w naszym kraju oszczędziła nam (na razie) różnicowania chorych w zależności od posiadanego ubezpieczenia. Lekarze – entuzjaści prywatnych ubezpieczeń muszą jednak liczyć się z faktem, że liczba chorych, którzy będą korzystali z ich usług może się zmniejszyć a wyniki całego systemu pogorszyć. Na taką możliwość wskazuje analiza skuteczności interwencji wieńcowych w zależności od rodzaju ubezpieczenia w szpitalach Nowego Jorku (Am Heart J 2011; 162: 512).  Pacjenci amerykańscy z „państwowym” ubezpieczeniem mieli 3-krotnie większą śmiertelność wewnątrzszpitalną aniżeli posiadacze prywatnych polis zdrowotnych! Chorzy z podstawowym ubezpieczeniem byli młodsi ale bardziej obciążeni współistniejącymi schorzeniami, co może także w części tłumaczyć obserwowane różnice w rokowaniu. Jednak przeprowadzona analiza statystyczna dowodzi, że brak dobrego ubezpieczenia wiązał się z ryzykiem porównywalnym z występowaniem objawów niewydolności serca. Powyższe dane dowodzą, że za  pieniądze można jednak kupić trochę zdrowia!

Rosnące koszty opieki zdrowotnej stają się co raz większym problemem ograniczającym dostęp do nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. W cenie nowych leków, jedną z najdroższych składowych są koszty niezbędnych badań klinicznych, stąd poszukuje się bardziej efektywnych kosztowo metod oceny skuteczności i bezpieczeństwa leków. Autorzy angielscy proponują posługiwanie się współczynnikiem zwycięstw (win ratio) jako kryterium oceny (Eur Heart J on line, 2011 Sep 6) W powyższej metodzie łączy się w pary pacjentów o podobnych wskaźnikach ryzyka, odnotowując następnie, który z badanych „wygrał”, czyli uniknął niekorzystnego zdarzenia klinicznego. Pomysł autorów przypomina próby zamiany badań obserwacyjnych na próby interwencyjne poprzez wyliczanie tzw. współczynnika skłonności (propensity score). W tej metodzie określa się wskaźnik ryzyka, który uwzględnia wybrane parametry przeliczając je na jedną wartość, która można przypisać każdemu badanemu. Następnie wybiera się chorych wg obliczonego wskaźnika do grupy badanej i kontrolnej (zwykle dwukrotnie liczniejszej). Ten sposób gwarantuje, że pomimo braku randomizacji, grupa badana i kontrolna nie różnią się w odniesieniu do istotnych parametrów, które mogą wpłynąć na wyniki. Jakie korzyści oferuje analiza w oparciu o współczynnik zwycięstw? Chyba jedynie łatwość obliczeń i prostotę samej koncepcji, należy natomiast wątpić aby nowa metoda została powszechnie wdrożona do oceny wyników badań klinicznych.

Inną metodą redukcji kosztów może być zastąpienie leków czekoladą. Zamieszczona w serwisie metaanaliza wskazuje, że kakao i jego pochodne zmniejszają ryzyko ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych, prawdopodobnie poprzez korzystne działanie na naczynia i metabolizm (BMJ 2011; 343: d4488). W pracy autorzy wykorzystali jedynie wyniki badań obserwacyjnych, stąd oczywiście nie można uważać, że świadome spożywanie czekolady uchroni przed zawałem, udarem czy cukrzycą, jak wskazują rezultaty tej metaanalizy. Co ciekawe, kakao, mimo że obniża ciśnienie tętnicze, nie chroni przed niewydolnością serca, powikłania o dobrze udokumentowanym związku z nadciśnieniem tętniczym. Praca nie dostarcza informacji o dawce czekolady „ratującej” zdrowie, w pracach, gdzie wykazano korzyści, spożycie mierzono dawką w gramach (do 7,5 g/dziennie) lub w porcjach na tydzień (powyżej 5). Nie wiadomo jak czekolada ma chronić przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi, najbardziej popularna teoria wiąże efekt ochronny z obecnością w ziarnach kakao naturalnych przeciwutleniaczy. Jednak liczne badania z witaminami o właściwościach antyoksydantów, nie wykazały korzyści ani w prewencji pierwotnej, ani wtórnej chorób układu krążenia. Co więcej, w badaniu HOPE, podawanie witaminy E zwiększało ryzyko rozwoju niewydolności serca. A 100 g wyrobów zawierających czekoladę może mieć 500 kcal…

Bez wątpienia istotnym źródłem oszczędności może być racjonalne stosowanie leków. Autorzy artykułu z serii „Lepiej mniej” podają kilkanaście złotych reguł farmakoterapii (Arch Intern Med. 2011; 171: 1433). Nie ze wszystkimi jednak można się zgodzić: autorzy zalecają „rozpoczynaj jednoczasowo pojedynczym nowym lekiem”. Taka zasada nie odpowiada regułom terapii hipotensyjnej, gdzie stosowanie kilku preparatów, także w fazie początkowej, zwiększa skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego. W odniesieniu do farmakoterapii nadciśnienia tętniczego należy ją zmienić na „rozpoczynaj obniżanie ciśnienia preparatem złożonym”. Kolejny dowodem na ich skuteczność są cytowane w serwisie wyniki badania FALCO FORTE – kontrolę ciśnienia tętniczego udało się uzyskać u prawie 90% leczonych połączeniem perindoprylu i indapamidu, dostępnym w Polsce jako preparat Noliprel Forte (High Blood Pressure Cardiovasc Prev 2011; 18: 107).

Terapia przy użyciu gotowych skojarzeń jest skuteczną metodą postępowania w nadciśnieniu opornym. Kolejna analiza danych z badania ASCOT dowodzi, że oporność nadciśnienia na leczenie wynika z większego stopnia zaawansowania choroby – czego wyrazem są wyższe początkowe wartości ciśnienia tętniczego, większa masa lewej komory oraz współistnienia dodatkowych obciążeń, takich jak otyłość czy cukrzyca (J Hypertension 2011; 29: 2004). Skojarzenie amlodypina/perindopryl lepiej chroni przed występowaniem nadciśnienia opornego co po raz kolejny dowodzi synergizmu w działaniu hipotensyjnym takiego połączenia. Przypomnijmy, że w badaniu STRONG stosowanie łączne obu leków obniżało ciśnienie tętnicze o 42/23 mm Hg w porównaniu do wartości początkowych.

W cytowanej powyżej analizie badania ASCOT stwierdzono, że farmakoterapia zaburzeń lipidowych wiązała się z lepszą kontrolą ciśnienia tętniczego. Stale dyskutuje się wskazania do terapii wspomagającej statyny, zwłaszcza u pacjentów z dyslipidemią przebiegającą z hipertrójglicerydemią i małym stężeniem cholesterolu HDL. Badanie ACCORD wykazało, że dodatek fenofibratu do statyny przynosi korzyści wyłącznie w takiej grupie chorych z cukrzycą. Czy są leki, które mogą zmniejszyć tzw. ryzyko „resztkowe” pozostałe pomimo skutecznej terapii statyną? Wyniki badania dal-PLAQUE z dalcetrapibem – nowym lekiem z grupy inhibitorów CEPT, wskazują na jego bezpieczeństwo i możliwe działanie przeciwmiażdżcowe (Lancet 2011; 378: 1547 ). Jednak ostatnie badania z próby kliniczne z niacyną (AIM HIGH) wskazują, że wzrost stężenia cholesterolu HDL nie wiąże się z widoczną redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego. Prawdopodobnie, potrzebujemy danych z badań obecnie toczących się aby określić czy strategia oparta na zwiększeniu stężenia cholesterolu HDL przekłada się na korzyści kliniczne. Wydaje się, że największe znaczenie będzie mieć określenie grupy chorych, którzy mogą odnieść korzyści z takiego postępowania.

Na koniec, nie pozwalajmy sobie niczego wycinać! Badacze szwedzcy sugerują, że utrata wyrostka robaczkowego czy migdałków może zwiększać ryzyko zawału serca (Eur Heart J 2011; 32: 2290)! Okazuje się, że w naszym organizmie nie ma narządów niepotrzebnych!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong