Diabetologia, listopad 2011

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Unick J.L., Beavers D., Jakicic J.M., Kitbachi A.E., Knowler W.C., Wadden T.A, Wing R.R.: „Effectiveness of lifestyle interventions for individuals with severe obesity and type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2152-2157.

2. Leeds J.S., Hopper A.D., Hadjivassiliou M., Tesfaye S., Sanders D.S.: “High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease”, Diabetes Care, 2011, 34, 2158-2163.

3. Anderson B.J., Edeltein S., Abramson N.W., Katz L.E. Yasuda P.M., Lavietes S.J., Trief P.M., Tollefsen S.E., Vudhipoom S., Kringas P., Casey T.L., Marcus M.D.: “Depressive symptoms and quality of life in adolescents with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2205-2207.

4. Maahs D.M., Prentice N., McFann K., Snell-Bergeon J.K., Jalal D., Bishop F.K., Aragon B., Wadwa R.P.: “Age and sex influence cystatin C in adolescents with and without type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2360-2362.

5. Ma Y., Balasubramanian R., Pagoto S.L., Schneider K.L., Culver AA.L., Olendzki B., Tinker L., Liu S., Safford M., Sepavich D.M., Rosal M.C., Ockene J.K., Carnethon M., Zorn M., Hebert J.R.: “Elevated depressive symptoms, antidepressant use, and diabetes in a large Multiethnic National Sample of Postmenopausal Women”, Diabetes Care, 2011, 34, 2390-2392.

6. Calleja A.L., Garcia-Bermejo P., Cortijo E., Bustamante R., Marinez E.R., Sarmiento E.G., Fernandez-Herranz R., Arenillas J.F.: “Insulin resistance is associated with a poor response to intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke”, Diabetes Care, 2011, 34, 2413-2417.

7. Novak V., Zhao P., Manor B., Sejdic E., Alsop D., Abduljalil A., Roberson P.K., Munshi M., Novak P.: “Adhesion molecules, altered vasoreactivity, and brain atrophy in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2438-2441.

8. Monami M., Dicembrini I., Antenore A., Mannucci E.: “Dipeptidyl peptidase – 4 inhibitors and bone fractures”, Diabetes Care, 2011, 34, 2474-2476.

9. Bhasin S., Jasjua G.K., Pencina M., D’Agostino R., Coviello A.D., Vasan R.S., Travison T.G.: “Sex hormone – binding globulin, but not testosterone, is associated prospectively and independently with incident metabolic syndrome in men”, Diabetes Care, 2011, 34, 2464-2470.

Ad.1. Chorobowość z powodu nadwagi i otyłości ustabilizowała się na tym samym poziomie. Szybko jednak wzrasta ilość chorych cierpiących z powodu ciężkiej otyłości (BMI ³ 40 kg/m2). Chorobowość z powodu ciężkiej otyłości w ciągu ostatnich 5 lat wzrosła aż o 52%. Towarzyszy jej ponadto wzrost częstości występowania innych chorób m.in. cukrzycy, wzrost ryzyka zgonu w odniesieniu do osób z nadwagą oraz otyłością. Wykazano, iż osoby z ciężką otyłością nie uzyskują odpowiedniego spadku masy ciała w czasie stosowania postępowania behawioralnego wraz ze zwiększeniem wydatku energetycznego poprzez wysiłek fizyczny. Leczenie behawioralne może być jednakże wskazane jeżeli inne metody są nieefektywne.

Autorzy Unick J.L., Beavers D., Jakicic J.M., Kitbachi A.E., Knowler W.C., Wadden T.A., Wing R.R.w pracy: „Effectiveness of lifestyle interventions for individuals with severe obesity and type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 2152-2157) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy intensywna zmiana stylu życia wpływa na zmianę masy ciała u osób z BMI ³ 40 kg/m2 podobnie jak u osób z nadwagą (30 > BMI> 25 kg/m2), z otyłością klasy I (35 > BMI > 30kg/m2) i z otyłością klasy II (40 > BMI > 35kg/m2).

Autorzy do badania włączyli uczestników badania Action for Heath in Diabetes (Look AHEAD). Badanych podzielono na dwie grupy, w pierwszej grupie chorzy uzyskali pomoc edukacyjną, zaś osoby z grupy intensywnej zmiany stylu życia byli edukowani, zostali poddani terapii behawioralnej, oraz dokonano u nich intensyfikacji wysiłku fizycznego i redukcji kalorycznej. Do obserwacji włączono 2503 osoby z intensywną zmianą stylu życia.

Autorzy wykazali, że osoby z BMI > 40 straciły 9,04% masy ciała. Był to spadek istotnie wyższy aniżeli w innych grupach ( u osób z nadwagą, z otyłością I klasy i otyłością II klasy odpowiednio utrata masy ciała wynosiła 7,43%, 8,72% i 8,64%). U wszystkich badanych doszło do podobnej poprawy wydolności fizycznej, obniżenia LDL – cholesterolu, TG, ciśnienia tętniczego, FPG oraz HbA1c.

Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że osoby ze skrajną otyłością (BMI > 40) w trakcie intensywnej zmiany stylu życia uzyskują podobny efekt terapeutyczny jak inni badani. U osób tych dochodzi do podobnej poprawy czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Ad.2. Przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2 jest rozwój późnych powikłań, zarówno mikro- jak i makronaczyniowych. Intensywna terapia poprawiająca wyrównanie glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań oraz do istotnej poprawy jakości życia. Rozwój powikłań cukrzycy u chorych z dobrze wyrównaną glikemią sugeruje, że inne czynniki mogą odgrywać rolę w tym względzie. Jednym z takich czynników może być występowanie celiakii u osób z typem 1 cukrzycy. Celiakia występuje u 1,8-8,4% osób z cukrzycą typu 1.

Autorzy Leeds J.S., Hopper A.D., Hadjivassiliou M., Tesfaye S., Sanders D.S. w doniesieniu: “High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease” (Diabetes Care, 2011, 34, 2158-2163) badali, czy u osób chorych na cukrzycę typu 1 z celiakią stosowanie diety wolnej od glutenu zmniejsza ryzyko rozwoju zależnych od cukrzycy powikłań.

Autorzy do badania typu case-control włączyli 1000 chorych na cukrzycę typu 1 w wieku > 16 lat. U wszystkich badanych przeprowadzili testy w kierunku celiakii oraz określili HbA1c, profil lipidowy, jakość życia, stadium retinopatii, nefropatii i neuropatii. Badania wykonano na początku i po roku obserwacji.

Autorzy wykazali, że częstość występowania celiakii w tej grupie chorych wynosi 3,3%. Chorzy z typem 1 cukrzycy i celiakią mieli istotnie gorszą kontrolę glikemii, wyższy poziom LDL – cholesterolu, niższy poziom HDL – cholesterolu, oraz istotnie wyższą częstość występowania retinopatii, nefropatii i neuropatii. Autorzy nie wykazali różnic w jakości życia. Po jednym roku leczenia dietą bezglutenową obserwowali poprawę profilu lipidowego u wszystkich badanych. Chorzy na cukrzycę typu 1 z nierozpoznaną celiakią mieli natomiast gorszą kontrolę glikemii oraz częściej występowała u nich retinopatia i nefropatia. Stosowanie diety bezglutenowej poprawiało wyrównanie metaboliczne.

Ad. 3. Zespół depresyjny występuje około 2 razy częściej u chorych z cukrzycą aniżeli u osób bez cukrzycy. Depresji towarzyszy z kolei wzrost ryzyka występowania zaburzeń psychologicznych.

Autorzy Anderson B.J., Edeltein S., Abramson N.W., Katz L.E. Yasuda P.M., Lavietes S.J., Trief P.M., Tollefsen S.E., Vudhipoom S., Kringas P., Casey T.L., Marcus M.D. w pracy pt.: “Depressive symptoms and quality of life in adolescents with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 2205-2207) analizowali częstość występowania depresji u młodych chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 704 młodych osób z cukrzycą typu 2, w wieku 10 – 17 lat i z BMI > 85 centyl.

Autorzy u 14,8% tych osób wykazali istotne objawy zespołu depresyjnego. Istotnie częściej zespół ten występował u  dziewcząt niż u  chłopców.

Autorzy wnioskują więc, iż częstość występowania zespołu depresyjnego u młodych chorych na cukrzycę typu 2 jest podobna jak u ich zdrowych rówieśników. Częstość zespołu depresyjnego jest istotnie niższa u badanych niż u rówieśników chorych na typ 1 cukrzycy. Wyższa częstość występowania zespołu depresyjnego u  dziewczynek z cukrzycą typu 2 pogarsza znacznie jakość życia w tej grupie.

Ad.4. Pomimo dużej poprawy wyników leczenia, cukrzycowa choroba nerek nadal pozostaje przyczyną nadmiernej śmiertelności i chorobowości wśród chorych z cukrzycą typu 1. Markerami służącymi do oceny czynności nerek są obecnie kreatynina oraz wydalanie albumin z moczem. Cystatyna C z kolei jest lepszym parametrem służącym do oceny czynności nerek niż kreatynina. Przekrojowe badanie przeprowadzone przez NHANES wykazało, ze stężenie cystatyny C jest wyższe u 12 – letnich dziewczynek i 14 – letnich chłopców w porównaniu do 19-latków. Dotychczas nie przebadano, jak zachowuje się stężenie cystatyny C i 12- i 19-latków chorujących na cukrzycę typu 1.

Autorzy Maahs D.M., Prentice N., McFann K., Snell-Bergeon J.K., Jalal D., Bishop F.K., Aragon B., Wadwa R.P. w pracy zatytułowanej: “Age and sex influence cystatin C in adolescents with and without type 1 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 2360-2362) postanowili określić stężenie cystatyny C u 12 – 19-latków chorujących na cukrzycę. Stężenie cystatyny C określono u 259 osób chorujących na cukrzycę typu 1 (średni czas trwania cukrzycy wynosił 9 ± 3 lata, średnie HbA1c 8,9 ± 1,6) oraz u 78 osób bez cukrzycy.

Autorzy wykazali, że stężenie cystatyny C nie różni się pomiędzy grupami chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Wykazali ponadto wieloczynnikową zależność pomiędzy cystatyną C, a wiekiem i kreatyniną u osób bez cukrzycy oraz pomiędzy cystatyną C, a wiekiem, płcią i kreatyniną u osób z cukrzycą. Reasumując, badanie dowiodło, iż u chorych  z typem 1 cukrzycy płeć ma wpływ na stężenie cystatyny C.

Ad. 5.  Osoby dorosłe cierpiące na depresję mają większe ryzyko zachorowania na cukrzycę. Sugeruje się, że może to być zależne zarówno od depresji jak i od stosowanych leków antydepresyjnych. Wysunięto nawet hipotezę, że zarówno depresja, jak i stosowanie leków antydepresyjnych zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy. Korelacja obu czynników może potęgować to ryzyko.

Autorzy Ma Y., Balasubramanian R., Pagoto S.L., Schneider K.L., Culver AA.L., Olendzki B., Tinker L., Liu S., Safford M., Sepavich D.M., Rosal M.C., Ockene J.K., Carnethon M., Zorn M., Hebert J.R. w doniesieniu: “Elevated depressive symptoms, antidepressant use, and diabetes in a large Multiethnic National Sample of Postmenopausal Women” (Diabetes Care, 2011, 34, 2390-2392) badali zależności pomiędzy depresją i stosowaniem leków antydepresyjnych, a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Obserwacją objęto 161808 kobiet w okresie pomenopauzalnym (średnio 7,6 lat) i na jej podstawie wykazano, że u chorych na depresję ryzyko rozwoju cukrzycy rośnie o 13%, zaś stosowanie leków antydepresyjnych zwiększa owe ryzyko o 20%. Autorzy wnioskują zatem, iż depresja i stosowanie leków antydepresyjnych u kobiet w wieku pomenopauzalnym zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy.

Ad. 6. Udar mózgu jest drugą pod względem częstości przyczyną zgonów. Przebycie udaru prowadzi do znacznego pogorszenia sprawności. Przewiduje się, ze w następnej dekadzie nastąpi dalsze pogorszenie sprawności w wyniku przebycia udaru. W 85%  przyczyną udaru jest niedokrwienie (zwłaszcza na skutek zatorów drobnych tętnic). W tym kontekście tylko szybka, mająca na celu udrożnienie zatkanych tętnic, interwencja może przyczynić się do zmniejszenia niedokrwienia mózgu oraz do zmniejszenia obszaru zawału i idących za tym konsekwencji neurologicznych. W chwili obecnej tylko dożylne podanie tkankowego aktywatora plazminogenu poprawia rokowanie u chorych po udarze.

Ponadto, insulinooporność, która jest głównym czynnikiem biorącym udział w patogenezie zespołu metabolicznego, prowadzi do nasilenia stanów prozapalnych i prozakrzepowych, co z kolei upośledza endogenną fibrynolizy, i do nasilenia aktywacji płytek.

Autorzy Calleja A.L., Garcia-Bermejo P., Cortijo E., Bustamante R., Marinez E.R., Sarmiento E.G., Fernandez-Herranz R., Arenillas J.F. w pracy pt.: “Insulin resistance is associated with a poor response to intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 2413-2417 analizowali, czy wysoka insulinooporność łączy się ze zwiększoną, utrzymującą się nadreaktywnością naczyń oraz gorszym rokowaniem u chorych po trombolizie przeprowadzonej po udarze.

Autorzy badanie przeprowadzili wśród chorych z udarem wywołanym zwężeniem tętnicy środkowej mózgu, którzy byli poddani trombolizie tPA. Autorzy wykluczyli z badania chorych z glikemią > 155 mg/dl. Do badania włączono 109 chorych po przeprowadzonej trombolizie środkowej tętnicy mózgu (43,1% to kobiety).

Autorzy wykazali, że rokowanie było istotnie gorsze u chorych z podwyższoną insulinoopornością. Wykazali także, że u chorych z gorszym wynikiem testu HOMA-B ryzyko niepowodzenia było, aż 8,54 razy większe.

Z badania wynika więc, że wzrostowi insulinooporności towarzyszy gorsze rokowanie u chorych po udarze leczonych trombolizą.

Ad. 7.  W przebiegu cukrzycy dochodzi do rozwoju powikłań mikronaczyniowych, zmiany w substancji białej mózgu, zaników mózgowych oraz pogorszenia funkcjonowania narządów. Hiperglikemia i czynniki proaterogenne prowadzą do uszkodzenia śródbłonka naczyń oraz do uszkodzenia komórek nerwowych.

Autorzy Novak V., Zhao P., Manor B., Sejdic E., Alsop D., Abduljalil A., Roberson P.K., Munshi M., Novak P. w artykule: “Adhesion molecules, altered vasoreactivity, and brain atrophy in type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 2438-2441) oceniali wpływ czynników prozapalnych na przepływ mózgowy oraz na objętość mózgu u chroych z typem 2 cukrzycy.

Autorzy badaniem objęli 147 osób (71 chorych na cukrzycę i 76 osób bez cukrzycy). U badanych wykonali rezonans magnetyczny mózgu. Autorzy przebadali zależność pomiędzy molekułami adhezyjnymi SVCAM i SICAM, a miejscem wazoreaktywności w mózgu.

Autorzy wykazali u chorych na cukrzycę większą reaktywność skurczową naczyń, większe zaniki, nasilenie stanów depresyjnych i wolniejsze poruszanie. Molekuły adhezyjne lokalizowały się głównie w substancji szarej. Występujące miejscowo SVCAM i SICAM prowadziły dowazokonstrykcji  naczyń, zaburzeń przepływu krwi oraz do zaników korowych w części czołowej i ciemieniowej.

Autorzy wnioskują, że cukrzycy towarzyszą większe zaniki mózgu, większa wazoreaktywność naczyń, a stan ten nasilają występujące molekuły adhezyjne.

Ad. 8. Cukrzycy typu 2 towarzyszy wzrost ryzyka złamań kostnych. Wiodące do tego przyczyny są złożone, a wśród nich wymienić należy: upadki, powikłania cukrzycowe oraz współistnienie innych chorób. Wykazano, iż stosowaniu TZD towarzyszy zmniejszenie gęstości kostnej oraz wzrost złamań kostnych. Wydaje się, ze głównie upadki na skutek hipoglikemii są tego powodem.

Wykazano, że GLP-1 pobudza różnicowanie osteoblastów i hamuje aktywność arteoklastów. Agoniści GLP-1 prowadzą do nasilenia tworzenia  kości u gryzoni.

Autorzy Monami M., Dicembrini I., Antenore A., Mannucci E. w pracy: “Dipeptidyl peptidase – 4 inhibitors and bone fractures”, Diabetes Care, 2011, 34, 2474-2476 za cel wyznaczyli sobie zbadanie, czy blokery DPP-4 mają wpływ na wzrost ryzyka złamań kostnych.

Autorzy metaanalizę przeprowadzili łącznie dla wszystkich randomizowanych badań w tym względzie trwających przynajmniej 24 tygodnie a prowadzonych wśród chorych na cukrzycę typu 2 leczonych blokerami DPP-4. Autorzy do badania włączyli 28 badań do których włączyli z kolei 9175 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych DPP-4. U badanych stwierdzono 63 złamania. Autorzy wykazali, że stosując DPP-4 blokery ryzyko złamań jest mniejsze niż przy stosowaniu innych leków,. Szczególnie w odniesieniu do leczonych TZD lub sulfonylomocznikami. Autorzy wnioskują zatem, że leczenie brokerami DPP-4 korzystnie wpływa na kości

Ad. 9. Wykazano zależności pomiędzy testosteronem, a zespołem metabolicznym. Jest to podstawa do wysunięcia tezy, iż niski poziom testosteronu bierze udział w patogenezie zespołu metabolicznego.

Autorzy Bhasin S., Jasjua G.K., Pencina M., D’Agostino R., Coviello A.D., Vasan R.S., Travison T.G. w pracy “Sex hormone – binding globulin, but not testosterone, is associated prospectively and independently with incident metabolic syndrome in men”, Diabetes Care, 2011, 34, 2464-2470 próbowali udzielić odpowiedzi na pytanie, czy testosteron lub SHBG są niezależnymi czynnikami ryzyka zespołu metabolicznego.

Autorzy do badania włączyli osoby biorące udział w badaniu Framingham Heart Study.

Wykazali, że testosteron i SHBG ściśle korelują z zespołem metabolicznym w wyższym stopniu niż wolny testosteron. SHBG ściśle koreluje z obecnością zespołu metabolicznego po dostosowaniu o wieku, palenia tytoniu, BMI oraz wrażliwości na insulinę,

Autorzy wnioskują, że tylko SHBG jest niezależnym czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego;

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak