Psychiatria, wrzesień 2011

Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym u osób w starszym wieku, u których nie występuje otępienie. Wynika to z artykułu redakcyjnego oraz artykułu przeglądowego, jakie ukazały się w jednym z ostatnich numerów czasopisma Canadian Journal of Psychiatry (2011, 56, str. 385 i 387), których autorem jest szwedzka epidemiolog Ingmar Skoog.

Według prognoz epidemiologicznych liczba mieszkańców świata powyżej 65 roku życia wzrośnie z 500 milionów w 2005 roku do 1,5 miliarda w 2050 roku. W tej grupie wiekowej obserwuje się stały wzrost częstości zaburzeń psychicznych. Częstość występowania otępienia wzrasta z wiekiem i wynosi w wieku 70 lat 1-2%, w wieku 85 lat 30%, a w wieku 95 lat 50%. U osób w wieku podeszłym częstsze niż zespoły otępienne mogą być typowe zaburzenia psychiczne takie, jak depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia psychotyczne. U osób powyżej 65 roku życia częstość depresji wynosi 5-10%, w tym depresji w przebiegu choroby afektywnej (tzw. dużej depresji 1-5%). Częstość wszystkich zaburzeń lękowych (zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego, zespół lęku społecznego, zespół natręctw i fobie specyficzne) ocenia się na 6-12%, natomiast u 9% osób w starszym wieku mogą występować w sposób przejściowy lub trwały objawy psychotyczne. Związek tych zaburzeń psychicznych z wiekiem nie jest jednoznaczny. Podczas gdy w odniesieniu do depresji wydaje się, że największa częstość występuje w zakresie wieku 50-65 lat i powyżej 75 lat, częstość zaburzeń lękowych zwykle maleje wraz z wiekiem, natomiast objawów psychotycznych – wzrasta.

Związek między otępieniem, a zaburzeniami psychicznymi jest złożony. Zaburzenia psychiczne mogą być zwiastunem lub zwiększać ryzyko wystąpienia otępienia. Natomiast w większości objawy tych zaburzeń, zwłaszcza jeżeli po raz pierwszy występują w starszym wieku, nie są zwiastunem otępienia. Ostatnia meta-analiza wykazała, że depresja może zwiększać ryzyko otępienia występującego w późniejszym okresie. Z drugiej strony jednak otępienie również zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych. Określane są one jako BPSD (behavioural and psychological symptoms of dementia) i dotyczą niezwykle różnorodnych zaburzeń psychicznych, wśród których jednak zaburzenia o charakterze depresji zajmują jedno z głównych miejsc.

Autorka zwraca uwagę na pewne specyficzne cechy depresji występującej  u osób w wieku podeszłym. Niekiedy trudno jest odróżnić objawy depresji od objawów chorób fizycznych u takich osób (np. brak łaknienia, zmęczenie, zaburzenia snu). Może to prowadzić zarówno do nadmiernego rozpoznawania  depresji, jak i do braku rozpoznania depresji, gdy objawy te traktowane są jako związane z dolegliwościami fizycznymi okresu starzenia. Często osoby starsze prezentują mniejszą liczbę objawów lub jeden dominujący objaw. Częściej też na plan pierwszy wysuwają się objawy drażliwości, zaburzeń funkcji poznawczych czy apatii. Zaburzenia funkcji poznawczych najczęściej nie mają znacznego nasilenia i nie spełniają kryteriów otępienia. Generalnie, depresja występuje częściej u kobiet, aczkolwiek w wieku starszym różnica w tym zakresie między mężczyznami i kobietami ulega zmniejszeniu.

W patogenezie depresji w późniejszym wieku istotną rolę odgrywają zmiany strukturalne i naczyniowe ośrodkowego układu nerwowego. W niektórych badaniach wykazano długoterminową korelację pomiędzy objawami depresji a narastaniem zmian zanikowych w zakresie płatów czołowych i skroniowych. Wprowadzono koncepcję „depresji naczyniowej” występującej w następstwie udaru mózgu i korelującej z nasileniem rozsianych zmian naczyniopochodnych istoty białej (white matter intensities) stwierdzanych w badaniach neuroobrazowych.

W tym samym numerze Canadian Journal of Psychiatry (2011, 56, 398) znajduje się praca, której autorami są Ravi Bhat z Uniwersytetu Melbourne (Australia) i Kenneth Rockwood z Uniwersytetu Halifax (Kanada) dotycząca zaburzeń psychicznych występujących u chorych z otępieniem. Wymieniane są takie stany psychopatologiczne, jak agitacja z agresją, odhamowanie behawioralne, apatia, psychoza, depresja, zaburzenia snu i lęk. W odniesieniu do depresji towarzyszącej otępieniu, która może wystąpić u około ¼ pacjentów, autorzy uważają, że objawy specyficzne dla depresji to smutek, okołodobowe zmiany nastroju i wczesne budzenie. Wśród rodzajów otępienia, depresja występuje częściej w otępieniu naczyniopochodnym niż w chorobie Alzheimera, a rzadziej w otępieniu czołowo-skroniowym i w otępieniu z ciałami Levy’ego. W przypadkach wymagających leczenia farmakologicznego badacze uważają, że w pierwszym rzędzie zalecane są takie leki, jak moklobemid, sertralina, citalopram i wenlafaksyna.

Pozostając w temacie starszego wieku chciałbym zwrócić uwagę na artykuł redakcyjny pt. „Brain and aging”, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Archives of Internal Medicine (2011, 171,1258), a którego autorem jest dr Eric Larson z Seattle. Jest to komentarz na temat dwóch prac umieszczonych w tym samym numerze pisma dotyczących związku aktywności fizycznej z zaburzeniami funkcji poznawczych. Pierwsza z nich przedstawia dane uzyskane z badania Women’s Antioxidant Cardiac Study, które zaczęło się w 1995 roku i wykazało, że tzw. antyoksydanty nie przynoszą istotnej korzyści w prewencji wtórnej chorób układu krążenia. Korzystając z bazy danych zbadano również związek między poziomem aktywności fizycznej, a obecnością objawów dysfunkcji poznawczych u starszych kobiet obarczonym dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Funkcje poznawcze badano za pomocą badania przez telefon używając narzędzia Telephone Interview of Cognitive Status i stwierdzono, że kobiety o najmniejszej aktywności fizycznej miały istotnie bardziej wyrażone objawy zaburzeń funkcji poznawczych. W drugiej pracy analizowano dane uzyskane z badania Health, Aging and Body Composition (Health ABC), w którym uczestniczyło ponad 3000 kobiet i mężczyzn w wieku 70-79 lat. Badano podgrupę 197 chorych oceniając związek między deklarowaną aktywnością fizyczną, a zaburzeniami funkcji poznawczych. Wykazano, że osoby znajdujące się w najwyższym tercylu średniego wydatkowania energii miały znacząco niższy wskaźnik zaburzeń funkcji poznawczych w stosunku do osób znajdujących się w najniższym tercylu. Oba badania przemawiają za korzystnym wpływem wysiłku fizycznego na funkcje poznawcze u osób w starszym wieku. Zdaniem autora komentarza warty podkreślenia jest fakt, że aktywność fizyczna jest czynnikiem modyfikowalnym, podobnie jak wiele innych czynników ryzyka chorób układu krążenia, co wzmacnia jej rolę w prewencji zaburzeń funkcji poznawczych.

Na zakończenie chciałbym również omówić komentarz Joan Stephenson, jaki ukazał się w piśmie Journal of American Medical Association, dotyczący pracy neurobiologów niemieckich i kanadyjskich opublikowanej w niedawnym numerze Nature (2011, 7352, 458). Badacze wykorzystali technikę czynnościowego rezonansu magnetycznego do oceny czynności mózgu u młodych, zdrowych osób poddawanych stresowi psychologicznemu. Stwierdzili, że mieszkańcy miast z liczbą mieszkańców przekraczającą 100 000 charakteryzowali się w takiej sytuacji silniejszą aktywacją ciała migdałowatego, najważniejszej struktury mózgowej związanej z procesami emocjonalnymi, w porównaniu z osobami pochodzącymi z mniejszych ośrodków miejskich i wsi. Aktywność przedniej części zakrętu obręczy, struktury współpracującej z ciałem migdałowatym w przetwarzaniu emocji negatywnych zależała od miejsca zamieszkania przed 15 rokiem życia i wzrastała wraz z liczbą lat spędzonych w mieście. Uzyskane wyniki wskazują, że zamieszkiwanie w mieście powoduje większą wrażliwość na stres, co może korespondować z wynikami badań epidemiologicznych wskazujących na częstsze występowanie schizofrenii, chorób afektywnych i zaburzeń lękowych wśród osób, które dzieciństwo i młodość spędziły w miastach.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski