Diabetologia, październik 2011

W październiku na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Hang Z-J., Zheng Z-J., Kan H., Song Y., Cui W., Zhao G., Kip K.E.: „Reduced risk of colorectal cancer with metformin therapy in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2323-2328.

2. Thorand B., Zierer A., Huth C., Linseisen J., Meisinger C., Boden M., Peters A., Koenig W., Herder C.: „Effect of serum 25-hydroxivitamin D on risk for type 2 diabetes may be partially mediated by subclinical inflammation“, Diabetes Care, 2011, 34, 2320-2322.

3. Sciacqua A., Miceli S., Greco L., Arturi F., Naccarato P., Mazzaferro D., Tassone E.J., Turano L., Martino F., Sesti G., Pertocone F.: “One-hour postload plasma glucose levels and diastolic function in hypertensive patients”, Diabetes Care, 2011, 34, 2291-2296.

4. Hojbjerre L., Paulli M., Alibegovic A.C., Nielsen N.B., Dela F., Vaag A., Bruun J.M., Stallknecht B.: “Impact of physical inactivity on adipose tissue low-grade inflammation in first-degree relatives of type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2011, 34, 2265-2272.

5. Clair C., Bitton A., Meigs J.B., Rigotti N.A.: “Relationships of cotinine and self-reported cigarette smoking with hemoglobin A1c in the U.S.”, Diabetes Care, 2011, 34, 2250-2255.

6. Cavalot F., Pagliarino A., Valle M., Di Martino L., Bonomo K., Massucco P., Anfossi G., Travati M.: “Postprandial blood glucose predicts cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up”, Diabetes Care, 2011, 34, 2237-2243.

7. Hegde S.V., Adhikari P., Kotian S., Pinto V.J., D’Souza S., D’Souza V.: “Effect of 3-month yoga on oxidative stress in type 2 diabetes with  or without complications”, Diabetes Care, 2011, 34, 2208-2210.

8. Hanley A.J.G., Wagenknecht L.E., Norris J.M., Bergman R., Anderson A., Chen Y.I., Lorenzo C., Haffner S.M.: “Adiponectin and the incidence of type 2 diabetes in Hispanics and African Americans”, Diabetes Care, 2011, 34, 2231-2236.

9. Malik S., Budoff M.J., Katz R., Blumenthal R.S., Bertoni A.G., Nasir K., Szklo M., Barr R.G., Wong N.,D.: “Impact of subclinical atherosclerosis on cardiovascular disease events in individuals with metabolic syndrome and diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 2285-2290.

Ad.1. Rak jelita grubego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie. Jednocześnie jest przyczyną dużej śmiertelności. Zachorowalność na raka jelita grubego istotnie wzrasta w krajach, które ulegają ekonomicznym przekształceniom. Dotyczy to niektórych krajów Azji, Europy Wschodniej i wybranych krajów Ameryki Południowej. Z kolei w krajach rozwiniętych obserwuje się obecnie trend spadkowy w zachorowalności na raka jelita grubego.

Wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jest istotnie wyższe. Stosowanie u tych chorych metforminy jest preferowaną metodą leczenia. W badaniach in vitro i in vivo wykazano, że metformina może zmniejszyć ryzyko rozwoju raka, jak również spowalniać wzrost komórek rakowych. Wpływ hamujący metforminy na wzrost nowotworu odbywa się poprzez aktywację AMP-aktywowanej kinazy białkowej. Kinaza ta aktywuje geny hamujące rozwój nowotworu – LKB1. W badaniach in vitro wykazano, że metformina hamuje proliferację komórek rakowych i zabija niektóre z komórek rakowych macierzystych.

W przeprowadzonych dotychczas badaniach epidemiologicznych wykazano, że metformina zmniejsza ryzyko rozwoju raka, jak również zmniejsza śmiertelność z powodu nowotworów wśród chorych na cukrzycę typu 2. Badania na temat zależności pomiędzy metforminą, a ryzykiem rozwoju i progresji raka okrężnicy są nieliczne i niejednoznaczne.

Autorzy Hang Z-J., Zheng Z-J., Kan H., Song Y., Cui W., Zhao G., Kip K.E. w artykule pr.: „Reduced risk of colorectal cancer with metformin therapy in patients with type 2 diabetes” opublikowanym w Diabetes Care, 2011, 34, 2323-2328 przebadali zależeność pomiedzy stosowaniem metforminy, a ryzykiem rozwoju raka jelita grubego u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy zbadali opublikowane w PubMed i SciVerse Scopus prace i przeanalizowali wyniki obserwacji dotyczące stosowania metforminy, a występowania raka okrężnicy u chorych na cukrzycę typu 2. Obserwacją objętych zostało 108161 chorych z typem 2 cukrzycy. U stosujących metforminę stwierdzono zmniejszenie ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Ryzyko to uległo obniżeniu o 37% (OR=0,63, 95% CI  0,50-0,79, p<0,001). W momencie usunięcia z analizy jednego badania obejmującego 589 chorych z rozpoznanym gruczolakiem jelita grubego pozostało w obserwacji 107961 chorych. W tej grupie leczenie metforminą wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju raka okrężnicy o 37% (OR=0,63, 95% CI, 0,47-0,84, p<0,002).

Autorzy po przeprowadzeniu badania wyciągnęli wniosek, iż stosowaniu metforminy u chorych na cukrzycę typu 2 towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju raka jelita grubego.

Ad.2. W prospektywnym badaniu wykazano występowanie ujemnej korelacji pomiędzy stężeniem witaminy D (25-OH-D) a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Wyniki przeprowadzonych dotąd badań nie są jednakże jednoznaczne, szczególnie u kobiet. Mechanizm wpływu witaminy D na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 nie został do końca wyjaśniony. Wśród potencjalnych mechanizmów wymienić należy wpływ (zarówno bezpośredni, jaki pośredni) pobudzający aktywnych postaci witaminy D (1,25(OH)D3) na wydzielanie i działanie insuliny. Wydaje się, że wpływ immunomodulujący witaminy D na subkliniczny proces zapalny może odgrywać również znaczącą rolę w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy.

Autorzy Thorand B., Zierer A., Huth C., Linseisen J., Meisinger C., Boden M., Peters A., Koenig W., Herder C. w pracy: „Effect of serum 25-hydroxivitamin D on risk for type 2 diabetes may be partially mediated by subclinical inflammation“ (Diabetes Care, 2011, 34, 2320-2322) za cel postawili sobie znalezienie zależności pomiędzy stężeniem 25OHD3, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 oraz zależności między witaminą D, a toczącym się subklinicznym procesem zapalnym.

Autorzy do badania wybrali kohortę 416 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 1267 osób bez cukrzycy (osoby te zostały wybrane z kohorty MONICA/KORA Study), u których określili stężenie 25OHD3.

Naukowcy wykazali ujemną korelację pomiędzy stężeniem 25OHD3, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 po dostosowaniu do innych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy oraz do pory roku. Ryzyko u osób z dolnego tertyla stężenia 25OHD3 było o 37% wyższe niż u osób z tertyla górnego (OR=0,63, 95% CI, – 0,44-0,90, p<0,01).

Autorzy wnioskują, iż stężenie witaminy D koreluje ujemnie z występowaniem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy sugerują również, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 może wiązać się z hamującym wpływem witaminy D na subkliniczny proces zapalny.

Ad.3.Zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory serca charakteryzują się wczesnym zmniejszonym tempem wypełniania lewej komory, oraz wzrostem napływu krwi w późnym okresie rozkurczu. Określenie tego parametru odgrywa ważną rolę prognostyczną u osób bez klinicznych cech niewydolności sercowej, u osób z nadciśnieniem tętniczym, u osób z zastoinową niewydolnością serca, u chorych po zawale serca z przerostem lewej komory, jak i u osób w wieku podeszłym. Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory występuje również często u chorych na cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 2 jest niezależnym czynnikiem ryzyka  rozwoju choroby wieńcowej i nadciśnienia, jako niezależnych z kolei czynników ryzyka rozwoju niewydolności sercowej. Zaburzenia metaboliczne występujące u chorych na cukrzycę typu 2 mają wpływ na budowę ściany lewej komory, prowadzą także do rozwoju zaburzeń rozkurczowych lewej komory.

Autorzy Sciacqua A., Miceli S., Greco L., Arturi F., Naccarato P., Mazzaferro D., Tassone E.J., Turano L., Martino F., Sesti G., Pertocone F. w doniesieniu: “One-hour postload plasma glucose levels and diastolic function in hypertensive patients” opublikowanym na łamach Diabetes Care, 2011, 34, 2291-2296 badali, czy glikemia 1 godzinę po posiłku ma wpływ na czynność rozkurczową lewej komory.

Autorzy badaniem objęli 161 osób nie leczonych jeszcze, a chorujacych na nadciśnienie tętnicze. U badanych wykonali doustny test obciążenia glukozą i standardowe badanie ultrasonograficzne. Czynność rozkurczową lewej komory badali przy użyciu badania dopplerowskiego. Insulinowrażliwość natomiast określili przy pomocy wskaźnika Metsuda.

Autorzy stwierdzili prawidłową tolerancję glukozy u 120 badanych, 26 kolejnych osób miało zaburzoną tolerancję glukozy, zaś u pozostałych 15 osób stwierdzono cukrzycę typu 2. Za punkt odcięcia po 1 godzinie przyjęto wartość 155 mg/dl. W badanej grupie osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej glikemię po 1 godzinie od posiłku < 155 mg/dl miało 90 osób, zaś pozostałych 30 osób miało glikemię >155 mg/dl. Osoby z glikemią po 1 godzinie > 155 mg/dl miały znacznie większą średnicę lewego przedsionka oraz dłuższy czas izowolumetrycznej relaksacji niż osoby z glikemią po godzinie < 155 mg/dl. Autorzy wykazali również, że wskaźnik E/A był istotnie niższy u osób z glikemią po 1 godzinie > 155 mg/dl.

Autorzy wnioskują, że glikemia po 1 godzinie od posiłku wiąże się z dysfunkcją rozkurczową lewej komory. Osoby z glikemią 1 godzinę po posiłku > 155 mg/dl mają gorszą czynność rozkurczową aniżeli osoby z glikemia < 155 mg/dl.

Ad. 4.  Ludzka tkanka tłuszczowa jest miejscem produkcji licznych cytokin prozapalnych, które prowadzą do występowania stanu zapalnego o przebiegu subklinicznym. Wiele cytokin prozapalnych wpływa na regulację działania insuliny w mięśniach szkieletowych i w tkance tłuszczowej. Przewlekle toczący się subkliniczny proces zapalny zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, jak również progresji zmian miażdżycowych. Brak aktywności fizycznej często wiąże się z ryzykiem kumulacji energii w organizmie prowadząc do rozwoju otyłości. Zależność pomiędzy brakiem aktywności fizycznej, a subklinincznym stanem zapalnym jest niezależna od otyłości. W badaniach kohortowych wykazano, że niskiej aktywności fizycznej towarzyszy wzrost poziomu IL-6 i CRP. U osób z większą aktywnością fizyczną poziom CRP jest istotnie niższy.

Dzieci chorych na cukrzycę typu 2 mają duże ryzyko rozwoju insulinooporności, otyłości i cukrzycy typu 2, szczególnie w sytuacji kiedy ich aktywność fizyczna jest ograniczona.

Autorzy Hojbjerre L., Paulli M., Alibegovic A.C., Nielsen N.B., Dela F., Vaag A., Bruun J.M., Stallknecht B.w pracy pt.: “Impact of physical inactivity on adipose tissue low-grade inflammation in first-degree relatives of type 2 diabetic patients” (Diabetes Care, 2011,34, 2265-2272) poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy u potomstwa chorych na cukrzycę typu 2 mało aktywnych fizycznie występuje subkliniczny stan zapalny zarówno przed jak i po okresie braku aktywności fizycznej.

Autorzy badaniem objęli 13 potomków chorych z cukrzycą typu 2 oraz 20 osób z grupy kontrolnej. Autorzy badanie przeprowadzili przed oraz po 10 dniach braku aktywności fizycznej. Na tej podstawie wykazali, że potomkowie chorych z cukrzycą typu 2 wyjściowo mieli zwiększoną insulinooporność oraz wyższy poziom CRP, leptyny, MCP-1, IL-6 oraz obniżony poziom adiponektyny. Po 10 dniach unieruchomienia u potencjalnie chorych na cukrzycę typu 2 stwierdzono obniżenie poziomu adiponektyny, IL-10 i wzrost ekspresji TNF-alfa. U osób zdrowych po leczeniu stwierdzono wzrost poziomu adiponektyny.

Autorzy konstatują, że u potomków chorych na cukrzycę typu 2 występuje subkliniczny stan zapalny, który ulega dalszemu nasileniu przy braku wysiłku fizycznego. Autorzy sugerują zatem, iż osoby te powinny szczególnie dbać o swoją kondycję fizyczną.

Ad. 5. Palenie tytoniu i cukrzyca powodują ogromne spustoszenie w organizmie stanowiąc czynnik ryzyka rozwoju chorób układu serowo-naczyniowego. Palenie i cukrzyca łącznie w sposób ogromny zwiększają ryzyko zgonu. Wykazano również, że paleniu tytoniu towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. Uważa się, że wpływ palenia na ryzyko rozwoju cukrzycy jest zależny od nikotyny wdychanej podczas palenia. Wykazano, iż nikotyna podwyższa poziom glukozy we krwi. Nie wiadomo natomiast, czy efekt ten jest przejściowy, czy też prowadzi do trwałego wzrostu glikemii. W niektórych badaniach wykazano związek pomiędzy paleniem tytoniu, a poziomem HbA1c.

Autorzy Clair C., Bitton A., Meigs J.B., Rigotti N.A. w pracy: “Relationships of cotinine and self-reported cigarette smoking with hemoglobin A1c in the U.S.”, która ukazała się w Diabetes Care, 2011, 34, 2250-2255 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy występuje powiązanie pomiędzy kotininą – metabolitem nikotyny, a poziomem HbA1c.

Autorzy do badania włączyli chorych z badania NHANES z lat 1999-2005. Do analizy włączono 17287 osób bez cukrzycy. Badanych podzielono na 3 grupy w zależności od stężenia kotoniny (grupa 1: <0,05mg/ml, grupa 2: 0,05-2,99mg/ml, grupa 3: > 2,99 mg/ml). W badanej grupie 25% to obecni palacze, 24% to osoby poprzednio palące, zaś 51% to niepalący. Palący mieli podwyższony poziom HbA1c w stosunku do niepalących i palących poprzednio (odpowiednio 5,36, 5,31 i 5,31). Znaleziono zależność pomiędzy poziomem kotininy, a poziomem HbA1c. Chorzy z poziomem kotininy wyższym są obciążeni ryzykiem wzrostu HbA1c o 5%. Autorzy wnioskują, że kotinina koreluje wprost proporcjonalnie z HbA1c.

Ad. 6. Zależność pomiędzy parametrami glikemii, incydentami sercowo-naczyniowymi oraz śmiertelnością ogólną nie została do końca poznana. W badaniu DECODE wykazano, że glikemia w 2 godziny po doustnym podaniu glukozy jest lepszym predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności ogólnej niż glikemia na czczo. Podobnie w badaniu Framingham Offspring Study wykazano, że glikemia w 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą jest predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych.

Metaanaliza 38 prospektywnych badań z udziałem osób bez cukrzycy wykazała ścisłą zależność między glikemią 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozą, a ryzykiem powikłań śmiertelnych i nieśmiertelnych sercowo-naczyniowych.

Autorzy Cavalot F., Pagliarino A., Valle M., Di Martino L., Bonomo K., Massucco P., Anfossi G., Travati M. w artykule: “Postprandial blood glucose predicts cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up” (Diabetes Care, 2011, 34, 2237-2243) określili w długim okresie obserwacji zależność pomiędzy glikemią poposiłkową, a incydentami sercowo-naczyniowymi.

Badaniem objęli 505 chorych na cukrzycę typu 2 i obserwowali ich od 1995 roku. Stwierdzili u nich w czasie obserwacji 172 incydenty sercowo-naczyniowe (u 34,1% obserwowanych) oraz 147 zgonów (29,1% obserwowanych).

Autorzy wykazali, że ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych zależało od glikemii w 2 godziny po lunchu (OR=1,507, p=0,01) i HbA1c (OR=1,792, p=0,002). Wykazali również, , że ryzyko zgonu zależało od glikemii w 2 godziny po posiłku (OR=1,885, p<0,0001) i HbA1c (OR=1,907, P=0,002).

Autorzy doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 glikemia w 2 godziny po posiłki oraz HbA1c są predyktorami powikłań sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności w długim okresie obserwacji.

Ad. 7. Stres oksydacyjny jest jednym z kluczowych czynników biorących udział w patogenezie insulinooporności, zaburzeń czynności komórek beta, cukrzycy oraz towarzyszących temu: miażdżycy, powikłań dotyczących dużych naczyń oraz neuropatii. Wykazano, że joga w istotny sposób redukuje stres oksydacyjny. Nie przeprowadzono natomiast badań kontrolowanych tym zakresie.

Autorzy Hegde S.V., Adhikari P., Kotian S., Pinto V.J., D’Souza S., D’Souza V. w pracy pt.: “Effect of 3-month yoga on oxidative stress in type 2 diabetes with  or without complications” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 2208-2210 poszukiwali zależności pomiędzy wykonywaniem ćwiczeń jogi, a parametrami antropometrycznymi, ciśnieniem tętniczym, glikemią i stresem oksydacyjnym u chorych na cukrzycę typu 2.

Badaniem objęto 123 chorych, których podzielono na grupy w zależności od występowania powikłań mikronaczyniowych, makronaczyniowych, neuropatii obwodowej lub bez powikłań. Badanych  przez 3 miesiące poddawano standardowemu leczeniu lub leczeniu standardowemu wzbogaconemu ćwiczeniami jogi.

Autorzy wykazali, że stosując jogę zmniejsza się BMI, poprawia się również kontrola glikemii, zmniejsza się stężenie aldehydu malonowego oraz wzrasta stężenie glutationu i witaminy C. Autorzy nie wykazali zmian w obwodzie talii, ciśnieniu tętniczym, poziomie witaminy E ani w aktywności dysmutazy ponadtlenkowej.

Autorzy wnioskują, że joga może być efektywną terapią mającą na celu redukcję stresu oksydacyjnego u chorych z typem 2 cukrzycy. Joga dodana do klasycznej terapii przeciwcukrzycowej prowadzi dodatkowo do obniżenia BMI i do poprawy kontroli glikemii.

Ad. 8. Adiponektyna jest jedną z cytokin produkowaną przed adipocyty. Wywiera ona działanie antyaterogenne, przeciwzapalne oraz zwiększa wrażliwość na insulinę. Ponadto, wykazano ujemną korelację pomiędzy adiponektyną, a szeroko rozumianymi parametrami otyłości brzusznej. W 13 prospektywnych badaniach obejmujących 14598 uczestników i 2623 chorych na cukrzycę typu 2 wykazano silną ujemną korelację pomiędzy poziomem adiponektyny, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy Hanley A.J.G., Wagenknecht L.E., Norris J.M., Bergman R., Anderson A., Chen Y.I., Lorenzo C., Haffner S.M. w pracy pt.: “Adiponectin and the incidence of type 2 diabetes in Hispanics and African Americans”, jak ukazała się w Diabetes Care, 2011, 34, 2231-2236 przebadali zależność między stężeniem adiponektyny, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy badaniem objęli 1096 uczestników (Hiszpanów i Afro-Amerykanów). Badanie prowadzono w latach 2000-2002, zaś po 5 latach przeprowadzono je ponownie. Wśród osób objętych badaniem 82 to chorzy ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2.

Autorzy wykazali silną ujemną korelację pomiędzy stężeniem adiponektyny, a ryzykiem rozwoju cukrzycy (OR=0,54 na jedno odchylenie standardowe). Zależność ta pozostała znamienna nawet w momencie dopasowania do modelu BMI, insulinooporności i zawartości trzewnej tkanki tłuszczowej.

Autorzy wnioskują, że stężenie adiponektyny koreluje ujemnie z ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Ad.9. Osoby chore na cukrzycę i zespół metaboliczny mają większe ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Rokowanie u tych osób jest również gorsze aniżeli u osób zdrowych. Uważa się, że ryzyko zawału u chorych na cukrzycę jest takie samo jak u osób bez cukrzycy jednakże po przebytym zawale serca. W ostatnich badaniach wykazano jednak, że u chorych na cukrzycę bez przebytego zawału ryzyko zawału jest o 43% niższe niż u chorych po przebytym zawale bez cukrzycy. Wykazano także, że zawartość wapnia w tętnicach wieńcowych oraz grubość warstwy wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej są wyższe u chorych na cukrzycę i z zespołem metabolicznym.

Autorzy Malik S., Budoff M.J., Katz R., Blumenthal R.S., Bertoni A.G., Nasir K., Szklo M., Barr R.G., Wong N.D. w artykule zatytułowanym: “Impact of subclinical atherosclerosis on cardiovascular disease events in individuals with metabolic syndrome and diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 2285-2290) zbadali, czy zawartość wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC) i grubość warstwy wewnętrzno-środkowej tętnicy szyjnej (CIMT) może wpływać na rokowanie sercowo-naczyniowe.

Autorzy określili CAC i CIMT u 6603 osób w wieku 45-84 lata chorych na cukrzycę i z zespołem metabolicznym. Wykazali u 1686 badanych (25%) zespół metaboliczny (ZM) bez cukrzycy, u 881 badanych (13%) cukrzycę (DM). Roczne ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej wynosiło 1,0% u osób z ZM i 1,5% u osób z DM. Natomiast ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego było niskie u chorych z DM lub ZM, u których parametry CAC i CIMT były prawidłowe.

Autorzy wnioskują, ze u chorych z ZM lub DM ryzyko rozwoju choroby wieńcowej jest niższe w przypadku osób z prawidłowymi CAC i CIMT. Badanie parametru CAC i CIMT pozwala na lepsze przewidywanie choroby wieńcowej, wnosi również wiele nowego do przewidywania rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych u chorych z cukrzycą i/lub zespołem metabolicznym.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak