Kardiologia, listopad 2011

Kryteria oceny istotności zmian w tętnicach wieńcowych są znacznie zróżnicowane pomiędzy kardiologami inwazyjnymi. Dowodzą tego wyniki ankiety przeprowadzonej w 20 ośrodkach kanadyjskich w regionie Ontario (Weintraub WS, et al. ACCF/AHA 2011 Key data elements and definitions of a base cardiovascular vocabulary for electronic health records: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards. J Am Coll Cardiol 2011;58:202). Przykładowo 65% respondentów uznało za istotne zwężenie tętnicy nasierdziowej ≥70%, a 35% za powyżej ≥50%. Jeszcze większe zróżnicowanie dotyczyło definicji choroby dwu i trójnaczyniowej. Zaskakujące wyniki badania każą poważnie zastanowić się, jak przy tak dużym zróżnicowaniu definicji choroby wieńcowej możliwe jest kierowanie się w praktyce obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi rewaskularyzacji wieńcowej.

Aktualnie obowiązujące w USA skale oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej (Diamond-Forrester risk score oraz CASS) przeszacowują jej ryzyko, zwłaszcza u kobiet. Wskazują na to wyniki badania rejestrowego CONFIRM, w którym weryfikację stanowiła nieinwazyjna tomografia komputerowa tętnic wieńcowych (CCTA) (Cheng V, et al. Performance of the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically significant coronary artery disease in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: results from the multinational coronary CT angiography evaluation for clinical outcomes: an international multicenter registry (CONFIRM) Circulation 2011). Tylko u co trzeciej osoby z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej stwierdzano w CCTA co najmniej 50% zwężenie tętnicy wieńcowej. Autorzy podkreślają historyczną wartość obecnie obowiązujących skal ryzyka choroby wieńcowej opracowanych przed wprowadzeniem statyn i zwalidowanych w populacji osób kwalifikowanych do inwazyjnej koronarografii. Nadszedł czas na opracowanie nowej skali, która będzie lepiej odzwierciedlała rzeczywiste prawdopodobieństwo choroby wieńcowej.

Kwas acetylosalicylowy (ASA) nie powinien być stosowany w profilaktyce udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF). To zasadniczy wniosek z duńskiego rejestru opublikowanego w październikowym numerze czasopisma Thrombosis and Haemostasis (Olesen JB, et al. Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation: A net clinical benefit analysis using a ‚real world’ nationwide cohort study. Thromb Haemost 2011;106:739). Badanie, obejmujące prawie 150 tysięcy chorych z AF stanowi największy z dotychczasowych przeprowadzonych rejestrów oceniających skuteczność ASA i antagonistów witaminy K w codziennej praktyce. Należy zaznaczyć, że powszechne przekonanie o przewadze ASA nad doustnym antykoagulantem pod względem parametrów bezpieczeństwa przy nieco mniejszej skuteczności zostało ugruntowane na podstawie pojedynczego pozytywnego badania SPAF-1. Badanie to miało wpływ na późniejsze metaanalizy wykazujące redukcję częstości udaru mózgu o ok. 19% dla ASA.

Zachęcam do zapoznania się z artykułem poglądowym dotyczącym postępowania u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia, który ukazał się na na łamach październikowego numeru czasopisma Heart (Pachon M, Almendral J. Sudden death: managing the patient who survives. Heart 2011;97:1619). Autorzy omawiają kolejno przyczyny, diagnostykę oraz leczenie w grupie chorych, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia (NZK). W postępowaniu diagnostycznym wiele może wnieść dokładnie zebrany wywiad chorób serca, przyjmowane leki o potencjalnym działaniu proarytmicznym (antyarytmiczne, diuretyki i leki wydłużające odstęp QT, narkotyki). W standardowych badaniach  laboratoryjnych należy zwrócić uwagę na hipokalemię i kwasicę. W zapisach EKG należy poszukiwać cech niedokrwienia mięśnia sercowego, zaburzeń przewodzenia, zespołu preekscytacji, wydłużonego lub skróconego QT i obrazu odpowiadającego rozpoznaniu zespołu Brugadów, fali epsilon sugerującej arytmogenną dysplazję prawej komory. W każdym przypadku po NZK należy wykonać badanie echokardiograficzne, u większości koronarografię, nierzadko rezonans magnetyczny serca lub tomografię komputerową serca. Należy pamiętać o możliwości wykonania testów genetycznych i konieczności wykonania badań przesiewowych u członków rodziny chorego, który przebył NZK o nieznanej przyczynie. Postępowaniem z wyboru u chorych, którzy przeżyły NZK nie spowodowane możliwą do skorygowania przyczyną jest implantacja kardiowertera-defibrylatora.

Bardzo interesujący sposób analizy wyników badań klinicznych proponują badacze London School of Hygiene and Tropical Medicine na łamach Eur Heart J (Pocock SJ, et al. The win ratio: a new approach to the analysis of composite endpoints in clinical trials based on clinical priorities. Eur Heart J. 2011). Nazwanie metody analizy punktów końcowych „współczynnikiem zwycięstw” (win ratio) brzmi zachęcająco. Dla wyliczenia współczynnika zwycięstw, chorych z grupy kontrolnej i leczonej aktywnie łączy się w pary w oparciu o zbliżone profile ryzyka. W każdej dopasowanej parze pacjent  określany jest mianem zwycięzcy lub przegranego, w zależności od tego u kogo pierwszego wystąpił zgon sercowo-naczyniowy. W dalszej kolejności jeśli nie doszło do zgonu chorych łączy się w pary zwycięzców i przegranych w zależności od tego kto był rehospitalizowany z powodu niewydolności serca. W pozostałych przypadkach wynik uznawany jest za remisowy. Ten sposób analizy pozwala na uniknięcie ograniczeń tradycyjnego sposobu oceny wyników prób klinicznych polegającego na tym, że u każdego z chorych uwzględnia się zwykle tylko pierwsze ze zdarzeń składających się na punkt końcowy. Dobrze wiemy, że pierwsze ze zdarzeń często nie jest tym najważniejszym (przykładowo odnotowuje się wystąpienie pierwszego incydentu – niezakończonego zgonem zawału serca a jednocześnie pomija się wystąpienie drugiego – zgonu chorego). Czy nowy wskaźnik zwycięstw pokona konwencjonalne sposoby przedstawiania wyników badań klinicznych? Mnie bardzo się podoba.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) to jedna z najczęściej wykonywanych procedur kardiologicznych. Przypomnę, że w Polsce w 2010 roku wykonano ponad 100 tysięcy takich zabiegów. Ryzyko związane z wykonaniem PCI jest najwyższe w ciągu pierwszych 24-48 godzin i obejmuje wystąpienie okołozabiegowego zawału serca, ostrej zakrzepicy w stencie, krwawienia lub niewydolności nerek. Czy można bezpiecznie skrócić okres hospitalizacji po PCI do jednego dnia? Na łamach październikowego numeru czasopisma JAMA ukazała się praca, w której porównywano profil czynników ryzyka i losy chorych wypisywanych tego samego lub następnego dnia po interwencji (Rao SV, et al. Prevalence and Outcomes of Same-Day Discharge After Elective Percutaneous Coronary Intervention Among Older Patients. JAMA 2011;306:1461). Autorzy przeanalizowali dane ponad 100 tysięcy chorych poddanych planowemu zabiegowi PCI. Tego samego dnia wypisano ze szpitala zaledwie 1.25% chorych. Nie zaobserwowano istotnych różnic w częstości zgonów lub rehospitalizacji do 2 doby oraz do 30 doby pomiędzy porównywanymi grupami. Wprawdzie charakterystyka demograficzna i kliniczna obu grup była porównywalna, to jednak chorzy hospitalizowani dłużej zostali poddani bardziej skomplikowanemu zabiegowi (interwencja na kilku naczyniach, bifurkacja). Tak więc autorzy dochodzą do wniosku, że praktyka wypisywania pacjenta po zabiegu PCI tego samego dnia jest bezpieczna. Oczywiście pod warunkiem indywidualnej oceny ryzyka wystąpienia powikłań.

W badaniu MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure), obejmującym ponad 40 tysięcy chorych wykazano lepsze rokowanie chorych z niewydolnością serca i zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory w porównaniu do chorych z niewydolnością skurczową serca(Doughty RN, et al. The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC)Eur Heart J). Po 3 latach obserwacji śmiertelność w grupie rozkurczowej niewydolności serca była istotnie niższa w porównaniu do chorych ze skurczową niewydolnością serca (25% vs 32%). Warto zapoznać się z ciekawym komentarzem do omawianego badania autorstwaDaniela Burkhoffa, który koncentruje się na perspektywach poprawy skuteczności leczenia niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Autor zwraca uwagę na konieczność sformułowania nowych celów terapeutycznych w zależności od patomechanizmu niewydolności rozkurczowej, takich jak np. niewydolność chronotropowa w trakcie wysiłku oraz występowanie niektórych typów amyloidozy serca (Burkhoff D. Mortality in heart failure with preserved ejection fraction: an unacceptably high rate).

 

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski