Kardiologia, październik 2011

Placebo poparte sugestią lekarza znosi ból w klatce piersiowej o charakterze pozawieńcowym. To wyniki bardzo ciekawego eksperymentu klinicznego z eleganckim protokołem badawczym, który został opublikowany we wrześniowym numerze American Journal of Cardiology przez autorów niemieckich (Ronel J, et al. Effects of verbal suggestion on coronary arteries: Results of a randomized controlled experimental investigation during coronary angiography Am Heart J 2011;162:507). Do badania włączono 30 pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u których nie stwierdzono zmian w diagnostycznej koronarografii. Tuż po tym badaniu lekarz wstrzykiwał sól fizjologiczną do tętnicy wieńcowej randomizując pacjentów do dwóch grup: pierwsza ze słowną informacją, że podaje bardzo skuteczny lek natychmiast rozszerzający tętnice wieńcowe i do grupy drugiej bez tej informacji.W grupie z sugestią werbalną obserwowano ustąpienie bólu w klatce piersiowej przy jednoczesnym zmniejszeniu światła tętnicy wieńcowej. To pierwsze badanie wykazujące bezpośredni efekt psychobiologiczny placebo na tętnice wieńcowe podczas koronarografii. Niejasna pozostaje obserwacja, że zmniejszeniu percepcji bólu towarzyszyła redukcja (zamiast oczekiwanego zwiększenia) światła naczynia wieńcowego. Prawdopodobny mechanizm tego zjawiska ma być związany ze zmianą modulacji układu autonomicznego (zmniejszenie napięcia układu współczulnego przy wzroście napięcia układu przywspółczulnego). Kolejne kroki ku wyjaśnieniu „zagadki placebo” to zastosowanie bardziej zaawansowanych technik obrazowania serca, takich jak rezonans magnetyczny czy PET. Intrygujące jest na ile obserwowany w omawianym badaniu efekt czynnika psychologicznego można odnieść do ciągle poszukiwanego mechanizmu patofizjologicznego wystąpienia kardiomiopatii stresowej „tako-tsubo”. Jednak najważniejsze, praktyczne przesłanie nowatorskiej pracy Ronel i wsp., to zwrócenie uwagi na znaczenie informacji przekazywanej przez lekarza pacjentowi.

Kolejne dane z badań obserwacyjnych, tym razem z Hiszpanii, wskazują na spadek umieralności u chorych ze świeżym zawałem serca w ciągu ostatnich 30 latach w Europie (Sala C, et al. Trends in Q-wave acute myocardial infarction case fatality from 1978 to 2007 and analysis of the effectiveness of different treatments, Am Heart J 2011;162:444). Autorzy odnotowali ponad 3-krotny (z 17% do 5%) spadek śmiertelności czterotygodniowej w grupie chorych z pierwszym w życiu zawałem serca z załamkiem Q (obecnie STEMI). Za spadek wskaźników śmiertelności odpowiadało zarówno upowszechnienie leczenia inwazyjnego, jak i wprowadzenie nowoczesnej farmakoterapii. Przypomnę, że podobne korzystne trendy w leczeniu świeżego zawału serca obserwujemy od prawie 20 lat w Polsce (Ogólnopolski Rejestr Ostrych Zespołów Wieńcowych oraz badanie IMPACT).

Warto namawiać pacjentów z cukrzycą i miażdżycą tętnic kończyn dolnych (PAD) do intensywnych spacerów. W sierpniowym wydaniu online Diabetes Care  ukazał się artykuł Collins i wsp. wykazujący korzystny wpływ interwencji polegającej na tygodniowym szkoleniu, a następnie na rozmowach telefonicznych koordynatora w odstępach dwutygodniowych zachęcających do kontynuowania codziennych spacerów (Collins TC, et al. Effects of a Home-Based Walking Intervention on Mobility and Quality of Life in People With Diabetes and Peripheral Arterial Disease: A randomized controlled trial. Diabetes Care 2011). Po 6 miesiącach osoby z grupy interwencji w porównaniu do grupy kontrolnej charakteryzowała lepsza tolerancja wysiłku i wyższa ocena jakości życia.

Jednorazowe oznaczenie ultraczułych troponin (Tn) może być wystarczające do wykluczenia zawału serca u chorych z bólem w klatce piersiowej, jeśli stężenie Tn jest poniżej 3 ng/l. To wniosek z badania Body i wsp., który może  zmienić naszą dotychczasową praktykę postępowania w diagnostyce pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (Body R, et al. Rapid Exclusion of Acute Myocardial Infarction in Patients With Undetectable Troponin Using a High-Sensitivity Assay. J Am Coll Cardiol 2011;58:1332). Obecnie zobowiązani jesteśmy do powtórzenia oznaczenia Tn po 6-9 godzinach, jeśli Tn jest ujemna w pierwszym oznaczeniu. Niewątpliwie wydłuża to okres diagnostyki prowadząc często do niepotrzebnych hospitalizacji pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Autorzy omawianej pracy na grupie ponad 900 chorych z bólem w klatce piersiowej wykazali bardzo wysoką ujemną wartość predykcyjną pojedynczego oznaczenia ultraczułej Tn. Jeśli powyższe obserwacje zostaną potwierdzone w kolejnych badaniach to czeka nas zmiana strategii diagnostyki zawału serca w grupie chorych z bólem w klatce piersiowej.

Na łamach wrześniowego numeru JACC opublikowano interesujący artykuł z komentarzem dotyczący zastosowania tomografii komputerowej tętnic wieńcowych (CCTA) w diagnostyce bólu w klatce piersiowej (Goldstein JA, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414). Autorzy wykazali, że CCTA jest przydatną metodą w wykluczaniu etiologii wieńcowej u pacjentów z bólem w klatce piersiowej i niskim lub pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej. Zwraca uwagę wysoka negatywna wartość predykcyjna wynoszącą 99%. W porównaniu do scyntygrafii mięśnia sercowego CCTA skracało o ponad połowę czas (średnio 2.9 vs 6.3 h) oraz prawie o 40% koszty diagnostyki. To kolejne badanie potwierdzające przydatność CCTA w diagnostyce różnicowej bólu w klatce piersiowej w populacji osób niskiego i pośredniego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. Ograniczeniem badania Goldsteina i wsp. pozostaje stosunkowo mała liczba włączonych chorych. Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe badanie PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) finansowane przez National Institute of Health w USA, którego zadaniem jest porównanie pod względem wartości diagnostycznej i efektywności kosztowej CCTA z konwencjonalnymi badaniami czynnościowymi w diagnostyce chorych z bólem w klatce piersiowej. Do badania ma być włączonych aż 10 tysięcy pacjentów, co powinno pozwolić na precyzyjne określenie miejsca CCTA w diagnostyce bólu w klatce piersiowej. Nie ma wątpliwości, że rola CCTA będzie rosła, zwłaszcza w kontekście stałego postępu technologicznego, który pozwala na ograniczenie dawki skutecznej promieniowania nawet do 2-5 mSv przy wiarygodnym wyniku u pacjentów z niemiarową czynnością serca.

Wskaźnik masy ciała (BMI) i obwód w pasie powinny pozostać podstawowymi parametrami oceny otyłości w codziennej praktyce – to zasadnicze ustalenie stanowiska grupy ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa opublikowane we wrześniowym numerze wydania online Circulation (Cornier MA, et al. Assessing adiposity: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011). BMI nie jest wystarczającym parametrem do określania otyłości. Eksperci zachęcają do częstszego posługiwania się obwodem w pasie, który lepiej identyfikuje osoby z nadmiarem tkanki tłuszczowej trzewnej.

Na rosnącą liczbę powikłań infekcyjnych po zabiegach implantacji stymulatorów i defibrylatorów w USA zwraca uwagę Greenspon i wsp. na łamach sierpniowego wydania JACC (Greenspon AJ, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001). W analizowanym przez autorów okresie od 1993 do 2008 roku częstość powikłań infekcyjnych wzrosła z 1.6% do 2.4% rocznie. Te niepokojące dane dotyczą również Polski. Wraz ze wzrostem liczby implantacji jak i kolejnych zabiegów w zmieniającej się populacji chorych (coraz starszych i obciążonych chorobami współistniejącymi, w tym leczonych przewlekle dwoma lekami przeciwpłytkowymi i antykoagulantami) rośnie nieproporcjonalnie liczba powikłań infekcyjnych o charakterze przewlekłej infekcji miejscowej w loży implantowanego urządzenia, jak i niezwykle groźnego „odelektrodowego” zapalenia wsierdzia. Profilaktyka powikłań infekcyjnych poprzez przestrzeganie standardów wykonywania zabiegów oraz właściwa kwalifikacja chorych to klucz do zmniejszenia częstości powikłań infekcyjnych.

Na koniec tego przeglądu warto odnotować dwie publikacje z sierpniowego numeru czasopisma Lancet dotyczące nowego leku inotropowo dodatniego będącego aktywatorem miozyny o nazwie omecamtiv mecarbil (Teerlink JR, et al. Dose-dependent augmentation of cardiac systolic function with the selective cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil: A first-in-man study. Lancet 2011; 378:667-675. Cleland JGF, et al. The effects of the cardiac myosin activator, omecamtiv mecarbil, on cardiac function in systolic heart failure: A double-blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging phase 2 trial. Lancet 2011; 378:676-683). Przedstawione w pracach wyniki pierwszej i drugiej fazy są zachęcające. Lek podawany dożylnie zwiększał rzut serca bez istotnych działań niepożądanych. Mechanizm jego działania ma polegać na wydłużeniu fazy skurczowej i w efekcie poprawie efektywności skurczu komór. Czy omecamtiv mecarbil zastąpi w przyszłości dobutaminę i milrinon u chorych z ostrą niewydolnością lewokomorową? Pomni dotychczasowej historii leków intotropowo dodatnich, które poprawiając parametry hemodynamiczne zwiększały ryzyko zgonu sercowego musimy poczekać.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz