Nadciśnienie, wrzesień 2011

We wrześniowym serwisie znajduje się między innymi artykuł poruszający problemy związane ze stosowaniem tzw. suplementów diety. Autorzy odwołują się do doświadczeń amerykańskich ale można sądzić, że wiele z opisywanych przez nich zjawisk ma miejsce także w naszym kraju (JAMA 2011;306:428). W polskim prawie mianem suplementu diety (Dziennik Ustaw 2005, nr 31, poz. 265) określa się produkty będące  uzupełnieniem normalnego pożywienia, zawierające skoncentrowane witaminy, składniki mineralne lub inne substancje wykazujące efekt odżywczy lub inny efekt fizjologiczny. Pomimo deklaracji producentów, żaden (słownie żaden!) suplement diety nie ma dowodów na korzystny wpływ na istotne zdarzenia kliniczne. Jeśli ktoś z czytelników zakwestionuje to stwierdzenie podając przykład kwasów omega-3 to odpowiadam: w badaniach takich jak GISSI-Prevenzione, GISSI-HF czy JELIS, gdzie wykazano redukcję ryzyka zgonów czy powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów –odpowiednio, po przebytym zawale serca, z niewydolnością serca czy hipercholesterolemią i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, stosowano syntetyczne kwasy omega-3 (EPA lub mieszankę EPA/DHA) w postaci preparatu recepturowego. W przeciwieństwie do leków, suplementy diety nie tylko nie wymagają rzetelnych dowodów skuteczności ale także skrupulatnego nadzoru nad procesem produkcji. Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badania wykazały w 37 spośród 40 analizowanych różnych suplementów diety obecność metali ciężkich, takich jak ołów, rtęć, arsen, kadm. To się nazywa zdrowa żywność!

Czy takim „dobroczynnym” suplementem diety mogą być preparaty potasu? Wyniki badań epidemiologicznych, podsumowane w artykule Lynn D. Silver i Thomasa A. Farleya. (Arch Int Med 2011;171:1191), dowodzą, że dieta o dużej zawartości potasu chroni przed rozwojem nadciśnienia tętniczego i powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Niskie spożycie potasu (poniżej40 mEq/dobę) zwiększa ryzyko udaru niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego a krótkotrwałe ograniczenie podaży potasu wywołuje zwiększone zatrzymywanie sodu i wzrost wartości ciśnienia tętniczego. Jednak dane o wpływie potasu podawanego w postaci jego soli na wartości ciśnienia tętniczego pozostają niejednoznaczne. Dwie przeprowadzone meta-analizy zakończyły się odmiennymi wnioskami ale wydaje się, że u osób spożywających dużą ilość sodu czy przyjmujących środki moczopędne, suplementacja chlorkiem potasu posiada niewielki efekt hipotensyjny. Bez wątpienia jednak, dla ryzyka sercowo-naczyniowego większe znaczenie ma zawartość potasu w spożywanych pokarmach i optymalna jego ilość powinna przekraczać 120 mEq na dobę. Badania amerykańskie wskazują, ze jedynie 1% dorosłych spożywa taką właśnie ilość potasu. O ile znaczenie uzupełnienia diety solami potasu pozostaje nierozstrzygnięte, to bez wątpienia zwiększenie jego spożycia ze źródeł naturalnych wiąże się z korzyściami dla zdrowia

Jeszcze trochę o elektrolitach, tym razem o sodzie. Wiadomo, że ograniczenie spożycia sodu lub nasilona utrata przez nerki w następstwie podania diuretyku zwiększa aktywność układu renina-angiotensyna (RAS, renin-angiotesin system). W ten sposób wzrasta efektywność leków hamujących RAS, co jest podstawą do kojarzenia tych 2 klas leków w  gotowych połączeniach. Co więcej, badania kliniczne dowiodły, że skojarzenie jest również skutecznym sposobem redukcji ryzyka powikłań w populacji chorych z cukrzycą typu 2 (ADVANCE), w wieku podeszłym (HYVET) czy po przebytym epizodzie naczyniowo-mózgowym (PROGRESS). W cytowanym w naszym serwisie badaniu (HONEST, The HOlland NEphrology Study) chorzy z glomerulopatiami otrzymywali „podwójną” blokadę RAS lub ograniczenie spożycia sodu (BMJ 2011;343:d4366 ). Pacjenci włączeni do próby przechodzili przez 4 fazy terapii trwające 6 tygodni każda: leczenie wyłącznie inhibitorem ACE na diecie normalnosodowej, iACE + dieta z ograniczeniem podaży sodu, iACE + sartan w okresie diety normosodowej oraz iACE+sartan z ograniczeniem spożycia sodu. Badacze holenderscy wykazali, że ograniczenie dobowego spożycia sodu z 180 do 100 mEq daje większą redukcję białkomoczu aniżeli podwójna blokada. Pomijają jednak w dyskusji fakt, że w tym czasie obserwowano wzrost stężenia kreatyniny, który ustępował przy powrocie do diety „normosodowej”. Autorom nie udało się osiągnąć zakładanej redukcji spożycia sodu do 50 mEq/dobę. Nie można się zgodzić z nimi, że stosowali dawki „maksymalne” wybranych preparatów – walsartanu i lizynoprylu. Określenie takie dotyczy dawek stosowanych w terapii niewydolności serca lecz wydaje się, że efekt nefroprotekcyjny zwiększa się przy dalszej eskalacji dawek. Przykładowo, w badaniu SMART z kandesartanem redukcję białkomoczu obserwowano jeszcze przy dawce 128 mg (maksymalna dawka hipotensyjna to 32 mg) i 900 mg irbesartanu (największa dawka w leczeniu nadciśnienia to 300 mg). Może zamiast trudnej do osiągnięcia, zwłaszcza przewlekle, redukcji spożycia sodu, lepiej w wybranych grupach chorych z przewlekłymi nefropatiami z białkomoczem zwiększyć blokadę RAS poprzez monoterapię w megadawkach?

Idealne badanie profilaktyczne musi spełniać następujące warunki: być tanie, o odpowiedniej czułości i swoistości, wykrywać chorobę lub osoby obciążone wysokim ryzykiem schorzenia będącego problemem społecznym na etapie kiedy możliwa jest skuteczna interwencja. W bieżącym serwisie Michael Lauer przedstawia bardzo ciekawą historię porażek badań przesiewowych (Arch Int Med 2011;171:1268). Łatwo się zorientować, że niepowodzenia miały miejsce wówczas gdy proponowana metoda nie spełniała przytoczonych powyżej warunków. Na pewno dyskutowana przez autora tomografia komputerowa naczyń wieńcowych nie jest tania i, jak dowodzi Autor, nie spełnia kryteriów odpowiedniej czułości i swoistości. Przypomnijmy, że zgodnie z ostatnimi wytycznymi ESC dotyczącymi kwalifikacji chorych do zabiegów rewskularyzacji, tomografi komputerowej naczyń wieńcowych nie zaleca się u pacjentów bez objawów choroby wieńcowej (poziom referencji IIIB).

Wiemy, że większość leków jest skutecznych jedynie u 40-60% pacjentów, a około 15% chorych doświadcza działań niepożądanych leków. Czyli „średni” pacjent odnosi korzyści ale w dużej grupie chorych znajdują się osoby, które nie zyskują na niejednokrotnie kosztownej terapii lub wręcz są narażone na powikłania. Szacuje się, że w USA ponad 100 000 zgonów można wiązać z działaniami niepożądanymi stosowanych leków. W niektórych przypadkach znajomość uwarunkowań genetycznych u określonego pacjenta może zwiększyć skuteczność terapii lub uniknąć poważnych powikłań. Powstał nawet termin „medycyna personalizowana” (Personalized Health Care), który odwołuje się do wyboru odpowiedniej metody terapeutycznej w oparciu o zróżnicowanie genetyczne naszego gatunku. Autorzy komentarza w Amerykańskim piśmie JAMA podają przykłady kiedy badania genetyczne mogą uchronić pacjenta poprzez poszukiwanie antygenów HLA sprzyjających ciężkim zmianom skórnych po karbamazepinie ( JAMA 2011;306:306). Czy „medycyna personalizowana” dotarła do  w farmakoterapii chorób układu krążenia? Autorzy podają przykład oznaczania wariantów genetycznych kodujących izoformy enzymów CYP450, które determinują tempo metabolizmu wielu leków. W pracy nie przytaczają aplikacji wniesionej do FDA o rejestrację bucindololu w niewydolności serca wyłącznie u nosicieli określonych  genów kodujących receptor beta1-adrenergiczny. Żaden z opisanych testów nie został powszechnie wprowadzony do kliniki, zatem w kardiologii pora medycyny personalizowanej jeszcze nie nastała.

Wysiłek fizyczny pozostaje niezwykle skutecznym środkiem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej. Ale można też, za autorami pracy w BMJ zadać pytanie, czy zalecenie zwiększonej aktywności fizycznej nie pociąga w pewnych okolicznościach wzrostu ryzyka. Badacze dokonali analizy potencjalnego wpływu na zdrowie programu „rowerowego” wprowadzonego w 2007 roku w Barcelonie (BMJ 2011;343:d4521 (dostępny pełen tekst). Autorzy wyliczyli, że zwiększenie aktywności fizycznej średnio o kilkanaście minut dziennie przez użytkowników rowerów przekłada się na korzyści dla serca, większe niż ryzyko wypadków i ekspozycji na zanieczyszczenia środowiska. Kwadrans wysiłku dziennie wydaje się najmniejszą dawką „leczniczą” aktywności fizycznej. Wieloletnie obserwacje prawie pół miliona osób prowadzone na Tajwanie, wykazały, że w porównaniu do osób o minimalnej aktywności fizycznej, grupa najmniej aktywna, która przeznaczała na wysiłek fizyczny 92 min tygodniowo lub 15 min dziennie miała o 14% mniejsze ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn i o 3 lata dłuższe życie (Lancet  2011; 378: 1244). Każde dodatkowe 15 minut dziennie przekładało się na proporcjonalną redukcję ryzyka zgonu aż do „dawki” 100 min/dobę. Intensywne ćwiczenia, o większym wydatku energetycznym, przynosiły większe korzyści zdrowotne aniżeli „łagodny” wysiłek. Praktyczny wniosek z obu prac: należy wykorzystać każda okazję do wysiłku fizycznego – to ma znaczenie dla naszego zdrowia.

Na koniec, kolejny argument za gotowymi połączeniami. Koncepcja łączenia różnych preparatów w jednej tabletce sprawdza się także przy kojarzeniu różnych grup terapeutycznych. Cytowane w serwisie badanie z Australii wskazuje na lepszą współpracę gdy pacjenci przyjmowali atorwastatynę i amlodypinę w jednej tabletce niż jako 2 oddzielne preparaty (MJA 2011; 195: 134). Pamiętajmy o przewadze gotowych połączeń w trakcie leczenia naszych chorych!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong