Psychiatria, sierpień 2011

Depresja stanowi obecnie czwartą co do częstości wśród wszystkich chorób przyczynę występowania niepełnosprawności, a roku 2020 według prognoz Światowej Organizacji Zdrowia zajmować będzie drugie miejsce w tym zakresie po chorobie niedokrwiennej serca. Z tego względu  zagadnienie rozpowszechnienia depresji stanowi przedmiot badań epidemiologicznych mających na celu uaktualnianie danych na ten temat. W jednym z ostatnich numerów czasopisma BMC Medicine (2011, 9, 90) ukazały się wyniki wieloośrodkowego badania wykonanego pod patronatem Światowej Organizacji Zdrowia (World Mental Heath Initiative) dotyczącego częstości występowania tzw. dużych epizodów depresji tj. epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej. W pracy, której pierwszym autorem jest Evelyn Bromet z uniwersytetu Stony Brook w Nowym Jorku, dokonano analizy występowania depresji w krajach o dochodach wysokich (Belgia, Francja, Niemcy, Izrael, Włochy, Japonia, Holandia, Nowa Zelandia, Hiszpania, USA), jak również o dochodach średnich i niskich  (Brazylia, Kolumbia, Indie, Liban, Meksyk, Chiny, Ukraina, Afryka Południowa). Występowanie depresji określano w oparciu o kryteria DSM-IV, w bezpośredniej rozmowie, posługując się zestawem pytań zawartych w kwestionariuszu World Health Organization Composite International Diagnostic Interview. Badaniem objęto reprezentatywną populację 90 000 osób dorosłych.

W badaniu wykazano, że występowanie depresji w okresie całego życia (lifetime prevalence) i w okresie ostatnich 12 miesięcy (12-month prevalence) w krajach o wysokich dochodach wynosiło odpowiednio 14,6% i 5,5%, a w krajach o dochodach średnich i niskich odpowiednio 11,1% i 5,9%, co może potwierdzać dotychczasowe dane epidemiologiczne w tym zakresie. Najniższe wskaźniki „lifetime prevalence” (< 10%) odnotowano w Indiach, Meksyku, Chinach i Południowej Afryce, a najwyższe (>18%) w Brazylii, Francji, Holandii, Nowej Zelandii i USA. Średni wiek początku choroby wynosił 25,7 lat w krajach o wysokich dochodach i 24 lata w krajach pozostałych. Upośledzenie funkcjonowania związane było głównie z ostatnio przebytym epizodem depresyjnym. Badanie potwierdziło znany fakt dwukrotnie częstszego występowania depresji u kobiet w porównaniu z mężczyznami. W krajach o wysokich dochodach częstsze występowanie depresji w okresie ostatnich 12 miesięcy dotyczyło osób w młodym wieku, podczas gdy w krajach o dochodach średnich i niskich miało miejsce u osób w wieku starszym.  Najsilniejsza korelacja psychospołeczna depresji w krajach o wysokich dochodach dotyczyła separacji z partnerem, a w krajach pozostałych stanu rozwodu lub wdowieństwa.  Uzyskane wyniki potwierdzają dotychczasowe dane wskazujące na występowanie depresji u znacznego odsetka populacji, zarówno w krajach o dochodach wysokich, jak i średnich i niskich oraz jej związek z czynnikami psychospołecznymi. Wskazują one na celowość dalszych badań, zwłaszcza dotyczących specyficznych czynników psychospołecznych związanych z depresją w poszczególnych krajach, co może pomóc w opracowaniu odpowiednich strategii prewencyjnych.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2011, 199, 3) Allan Young i Holly MacPherson zwracają uwagę na celowość diagnostyki zaburzeń dwubiegunowych u chorych na depresję, ponieważ cechy dwubiegunowości związane są z cięższym przebiegiem choroby, gorszą jakością życia oraz gorszym wynikiem stosowania leków przeciwdepresyjnych. Powołują się przy tym na wyniki badaczy z Cardiff opublikowane w tym samym numerze (Smith i wsp., Br. J. Psychiatry 2011, 199, 49) wskazujące że 21,6% pacjentów z depresją może w rzeczywistości mieć nierozpoznaną chorobę afektywną dwubiegunową. Istotny wkład do tego tematu przyniosły ostatnio rezultaty polskiego wieloośrodkowego badania TRES-DEP, w którym cechy dwubiegunowości oceniano u 1051 pacjentów z pierwszym lub nawracającym epizodem depresyjnym. Stosowano kwestionariusz Hipomania Checklist-32 (HCL-32) oraz Kwestionariusz Zaburzeń Nastroju (Mood Disorder Questionnaire -MDQ). Okazało się, że kryteria dwubiegunowości wg HCL-32 spełniało 37,5% badanych pacjentów, a wg MDQ – 20%. Pacjenci HCL (+) i MDQ (+) różnili się od pacjentów HCL-32 (-) i MDQ (-) większym obciążeniem rodzinnym depresją, chorobą afektywną dwubiegunową, alkoholizmem i samobójstwami, wystąpieniem pierwszego epizodu depresji w młodszym wieku, większą liczbą depresji, prób samobójczych i hospitalizacji psychiatrycznych oraz większą opornością na stosowanie leków przeciwdepresyjnych (Rybakowski i wsp., European Psychiatry, 2011, on-line).

Związek między depresją matki w okresie ciąży, złym traktowaniem dziecka w okresie dzieciństwa, a późniejszym jego stanem psychicznym stanowił przedmiot szeregu badań, które wykazały istotne znaczenie tych dwóch czynników. Jednak do tej pory oba te czynniki nie były badane w tej samej grupie chorych. Lukę tę wypełnia praca badaczy brytyjskich (Palby i wsp.), jaka ukazała się ostatnio na łamach sierpniowego numeru British Journal of Psychiatry (2011, 199, 106). Pierwszym etapem było badanie prospektywne wykonane w grupie 120 losowo wybranych kobiet ciężarnych, których stan psychiczny oceniano w 36 tygodniu ciąży, w ramach South London Child Development Study. U 25 kobiet (21%) stwierdzono depresję przedporodową. Następnie oceniano losy 120 dzieci tych kobiet w wieku 11 lat stwierdzając u 25 z nich (21%) różne formy złego traktowania w dzieciństwie. Stan psychiczny tych dzieci oceniano po ukończeniu przez nie 16 lat. Uzyskane wyniki wskazują, że pojedynczy czynnik (depresja przedporodowa lub złe traktowanie w dzieciństwie) nie zwiększały ryzyka rozwoju psychopatologii. Natomiast dzieci matek mających depresję przedporodową i jednocześnie doświadczające w dzieciństwie różnych form traktowania było około 12-krotnie bardziej zagrożone wystąpieniem zaburzeń psychicznych, głównie depresji i zaburzeń zachowania. Co ciekawe, wystąpienie u matki depresji przedporodowej, niemal czterokrotnie zwiększało ryzyko złego traktowania dziecka. Wyniki badań wskazują, że w badaniach dotyczących wpływu depresji u matki na późniejszy rozwój psychiczny dziecka należy zawsze uwzględnić możliwość złego traktowania dziecka w okresie dzieciństwa.

Czy występowanie zaburzeń afektywnych i lękowych ma związek z ryzykiem uzależnienia od alkoholu lub jego nadużywania? Jest to pytanie istotne, ponieważ nadmierne spożywanie alkoholu odpowiada za 4,6% chorobowości i 3,8% całkowitej umieralności populacji. Związek między nadużywaniem alkoholu, a takimi zaburzeniami psychicznymi, jak choroba afektywna dwubiegunowa, depresja, zaburzenie lękowe uogólnione, zespół lęku napadowego i nadużywania innych substancji psychoaktywnych stwierdzono w licznych badaniach. Celem pracy, jaka ukazała się w artykule British Journal of Psychiatry opublikowanym online (autorzy: Wenbin Liang i Tanya Chikritzhs z uniwersytetu Perth w Australii) była retrospektywna analiza związku między występowaniem zaburzeń afektywnych i lękowych, a występowaniem nadużywania alkoholu (oceniano zachowania wynikające z nadużywania alkoholu, takie jak problemy w pracy czy jazda samochodem w stanie nietrzeźwości) lub uzależnienia od tej substancji. Analizowano dane z 2007 roku uzyskane w ramach projektu Australia Mental Heath Survey dotyczące 8841 chorych w wieku 18-85 lat. Wykazano, że osoby z zaburzeniami afektywnymi i lękowymi miały istotnie większe ryzyko rozwoju uzależnienia od alkoholu lub jego nadużywania w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania tych zaburzeń (odpowiednio 5,5-krotne i 3,6-krotne, w porównaniu z populacją generalną). Ryzyko to było szczególnie wysokie w przypadku rozpoznania choroby afektywnej dwubiegunowej, przewyższając 6,7-krotnie ryzyko w populacji ogólnej. Na podstawie uzyskanych wyników można uznać, że pojawienie się zaburzeń afektywnych lub lękowych może mieć znaczący wpływ na późniejszy rozwój uzależnienia lub nadużywania alkoholu. Może to wskazywać na potrzebę szczególnej psychoedukacji osób z nowo rozpoznanymi zaburzeniami afektywnymi i lękowymi na temat zagrożeń wynikających z nadmiernego spożywania alkoholu.

Obecny przegląd chciałbym zakończyć omówieniem interesującego artykułu badaczy kanadyjskich (Raz i wsp.), jaki ukazał się w Canadian Journal of Psychiatry (2011, 56, 198) dotyczącego poglądów na temat stosowania placebo wśród psychiatrów i lekarzy innych specjalności. Analizę opracowano na podstawie wyników anonimowej ankiety on-line na ten temat wypełnionej przez 606 lekarzy pracujących na uczelniach medycznych Kanady, z których 257 było psychiatrami. Wykazała ona, że 20% wszystkich lekarzy wykorzystuje efekt placebo w swojej praktyce, a efekt ten jest bardziej doceniany przez psychiatrów niż przez lekarzy innych specjalności. Psychiatrzy częściej niż lekarze innych specjalności przepisują rzeczywiste placebo (16% vs 9%) lub subterapeutyczne dawki leków (38% vs 6%).  77% psychiatrów i 68% nie-psychiatrów uważa, że placebo wywiera efekt terapeutyczny.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski