Kardiologia, wrzesień 2011

Na przełomie sierpnia i września odbyło się najważniejsze wydarzenie kardiologiczne roku – Europejski Kongres Kardiologiczny. Rekordowa liczba uczestników – ponad 33 tysiące. Cieszy zwłaszcza obecność licznej grupy polskich specjalistów, którzy wnieśli istotny wkład w Kongres. Polska tradycyjnie już od kilku lat, znajduje się w pierwszej dziesiątce państw pod względem liczby przyjętych prac. Oferta kongresowa obejmująca około 500 sesji była bogata w nowości i atrakcyjna pod względem edukacyjnym. Jak zwykle największym zainteresowaniem cieszyły się sesje, na których przedstawiano nowe wytyczne i wyniki nowych badań klinicznych. Podobnie, jak przed rokiem w Sztokholmie, tak również w Paryżu ogłoszono cztery nowe wytyczne ESC: 1. Postępowanie w dyslipidemii. 2. Postępowanie u chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST. 3. Diagnostyka i leczenie chorób tętnic obwodowych 4. Postępowanie w chorobach sercowo-naczyniowych w czasie ciąży.

Do najważniejszych nowych badań prezentowanych na kongresie należy zaliczyć badanie ARISTOTLE, w którym porównywano skuteczność apixabanu – inhibitora czynnika Xa z warfaryną w prewencji udaru mózgu i zatorowości systemowej u chorych z niezastawkowym AF. Po niecałych 2 latach obserwacji apixaban okazał się lekiem bardziej skutecznym w stosunku do warfaryny w prewencji udaru mózgu oraz rzadziej dochodziło do powikłań krwotocznych i zgonu. Warto w tym miejscu przypomnieć o dwóch wcześniejszych badaniach z podobnymi lekami w tej grupie chorych. Jedno to badanie RE-LY z dabigatranem doustnym inhibitorem trombiny i badanie ROCKET-AF z riwaroxabanem. Nie wchodząc w szczegóły wszystkie te badania wykazały, że leki te pozwolą na zastąpienie antagonistów witaminy K w leczeniu przeciwkrzepliwym AF.

Kolejne interesujące i ważne z punktu widzenia codziennej praktyki to badanie PRODIGY, które wykazało, że 6 miesięczna podwójna terapia przeciwpłytkowa złożona z ASA i klopidogrelu po implantacji stentu, zarówno uwalniającego lek jak i metalowego, u chorych w stabilnej lub niestabilnej chorobie wieńcowej jest równie skuteczna jak 24 miesięczna. Krótsza podwójna terapia przeciwpłytkowa nie zwiększała ryzyka zakrzepicy przy jednoczesnym mniejszym niebezpieczeństwie krwawienia.

Godne odnotowania są dwie nowe analizy badania SHIFT z iwabradyną u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory. W badaniu SHIFT echo obserwowano, w grupie z dodatkiem iwabradyny do beta-adrenolityku w porównaniu do samego beta-adrenolityku, poprawę parametrów echokardiograficznych takich, jak zmniejszenie LVESV i LVEDV oraz wzrost EF. A w drugim z omawianych badań „Quality Life substudies” stwierdzono poprawę jakości życia po roku w grupie iwabradyny.

Pierwsze randomizowane badanie porównujące stent uwalniający lek (DES – ewerolimus) ze stentem metalowym (BMS) (badanie EXAMINATION)u chorych ze świeżym zawałem serca  wykazało spodziewaną rzadszą konieczność rewaskularyzacji przy zastosowaniu DES i niespodziewanie częstszą zakrzepicę przy BMS.

Duża liczba doniesień dotyczyła dynamicznie rozwijających się technik przezcewnikowej implantacji zastawek. Dotychczas na świecie wykonano już ponad 40 tysięcy zabiegów przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej (TAVI). Systematycznie poszerzane są wskazania do tego typu zabiegów na chorych niższego ryzyka, zwłaszcza w kontekście kilkuletnich obserwacji potwierdzających trwałość zastawek. Cały czas trwają pracę nad ulepszaniem ich konstrukcji.

Nadzieje budzą stenty bioabsorbowalne, które mają sprzyjać regeneracji ściany tętnicy wieńcowej. W pracach poświęconych diagnostyce kardiologicznej najwięcej uwagi skupiały doniesienia dotyczące tomografii komputerowej (CT) serca i rezonansu magnetycznego. Łączenie CT tętnic wieńcowych z uzyskaniem jednocześnie perfuzji mięśnia lub nieinwazyjnym pomiarem cząstkowej rezerwy wieńcowej istotnie zwiększa przydatność omawianej techniki.

W doniesieniach z zakresu  prewencji zwracają uwagę prace podkreślające znaczenie naszego stanu emocjonalnego na ryzyko sercowo-naczyniowe. Śmiech korzystnie wpływa na funkcję śródbłonka naczyń (oglądanie komedii) w przeciwieństwie  do strachu i stresu (oglądanie filmu grozy). Podobnie praca w godzinach nadliczbowych (dodatkowe 3 godziny pracy dziennie zwiększają ryzyko choroby wieńcowej w porównaniu do tych, którzy nie pracowali w godzinach nadliczbowych). Szczególnie szeroko komentowana była metaanaliza, w której stwierdzono, że osoby często spożywające czekoladę mają niższe o 1/3 ryzyko zawału serca i udaru mózgu w porównaniu do „czekoladowych abstynentów”.

Czy przezskórne interwencje na naczyniach wieńcowych wykonuje się zgodnie z wytycznymi? Na to pytanie w odniesieniu do USA odpowiada artykuł Chan i wsp. opublikowany w lipcowym JAMA (Chan PS, et al. Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2011;306:53). Rocznie w USA wykonuje się około 600 tysięcy przezskórnych interwencji na tętnicach wieńcowych (PCI). To imponująca liczba. W Polsce należącej pod tym względem do czołówki europejskiej wykonywanych jest ponad 100 tys. PCI rocznie. Autorzy publikacji przeanalizowali ponad pół miliona zabiegów PCI dochodząc do wniosku, że najczęściej są one wykonywane niezgodnie z obowiązującymi wskazaniami u chorych ze stabilną chorobą wieńcową. U co dziesiątego pacjenta z tej grupy zabieg PCI wykonywany jest pomimo braku objawów wieńcowych, z niskim ryzykiem w nieinwazyjnych badaniach obciążeniowych lub w trakcie nieoptymalnego (≤1 lek) leczenia przeciwdławicowego.

Omawiane problemy nie są obce również nam w Polsce. „Piętą achillesową” kwalifikacji do PCI jest mechanistyczne opieranie się tylko na obecności zwężenia tętnicy wieńcowej bez jego weryfikacji nieinwazyjnym badaniem obciążeniowym czy oceną cząstkowej rezerwy wieńcowej w trakcie zabiegu a wcześniej oceny klinicznej dolegliwości i terapii farmakologicznej. Warto pamiętać, że niepotrzebnie wykonany zabieg PCI niesie z sobą ryzyko poważnych następstw dla pacjenta takich jak powikłania krwotoczne i zakrzepica w stencie.

Większość przepisywanych leków zażywają pacjenci w wieku podeszłym. W związku ze starzeniem się populacji liczba tych chorych szybko rośnie. Tymczasem badania kliniczne unikają tej grupy pacjentów. W związku z tym zalecenia w odniesieniu do chorych w wieku podeszłym mogą być oparte na opinii ekspertów i wynikach rejestrów. Dlatego też należy zgodzić się ze zdaniem autorów artykułu, opublikowanego w Archives Internal Medicine o pilnej potrzebie badań klinicznych obejmujących chorych w starszym wieku (Seongeun Cho S, et al. Geriatric Drug Evaluation Where Are We Now and Where Should We Be in the Future? Arch Intern Med. 2011;171(10):937 940.doi:10.1001/archinternmed. 2011.152). Diagnostyka i leczenie kardiologiczne tej grupy pacjentów wymaga wnikliwej oceny nie tylko stanu układu krążenia, ale całego organizmu, ustalenia obecności chorób współistniejących, stosowanej dotychczas farmakoterapii, dostosowania preparatów i dawek leków tak, żeby uniknąć niekorzystnych interakcji i działań ubocznych. U chorych w starszym wieku szczególnie ważne są takie zagadnienia, jak leczenie ostrego zespołu wieńcowego, niewydolność serca i migotanie przedsionków. Projektowanie badań klinicznych dedykowanych tej grupie chorych to prawdziwe wyzwanie – wymaga przede wszystkim uwzględnienia farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w celu ustalenia właściwej dawki.

Kontynuując temat leczenia chorych w wieku podeszłym gorąco polecam artykuł z majowego J Am Coll Cardiol (Forman DE, et al i wsp. Cardiac care for older adults. Time for a new paradigm.  JACC 2011; 57:1801). Autorzy zwracają uwagę na zjawisko coraz starszej populacji chorych, których leczą kardiolodzy.  Na kardiologach leży odpowiedzialność opracowania i zorganizowania skutecznej terapii chorób serca i naczyń tej stale rosnącej grupy pacjentów. Wyzwanie to jest niezwykle trudne, jeśli uwzględni się paradygmat „agresywności” terapii kardiologicznej z zastosowaniem drogich, nowoczesnych technologii. Jak wyodrębnić osoby, które rzeczywiście skorzystają z tych sposobów leczenia? W końcu leczenie paliatywne i bardzo trudne decyzje o ograniczeniu terapii, jak np. deaktywacjia kardiowertera-defibrylatora

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz