Diabetologia, sierpień 2011

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Scherrer J.F., Garfield L.D., Chruściel T., Hauptman P.J., Carem R.M., Freedland K.E., Owen R., True W.R., Lustman P.J.: „Increased risk of myocardial infarction in depressed patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 1729-1734.

2. Wehr E., Pilz S., Boehm B.O., Grammer T.B., Marz W., Obermayer-Pitsch B.: „Low free testosterone levels are associated with all-cause and cardiovascular mortality in postmenopausal diabetic women”, Diabetes Care, 2011, 34, 1771-1777.

3. Andersson C., Gislason G.H., Merie C., Mogensen U.M., Solomon S.D., Torp-Pedersen C., Kober L.: “Long-term prognostic importance of diabetes after a myocardial infarction depends on left ventricular systolic function”, Diabetes Care, 2011, 34, 1788-1790.

4. Murray A.M., Barzilay J.I., Lokato J.F., Williamson J.D., Miller M.E., Marcovina S., Launer L.J.: „Biomarkers of renal function and cognitive impairment in patients with diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 1927-1832.

5. Dhindsa S., Furlanetto R., Vora M., Ghanim H., Chaydhuri A., Dantona P.: “Low estradiol concentrations in men with subnormal testosterone concentrations and type 2 diabete”, Diabetes Care, 2011, 34, 1854-1859.

6. Schmid R., Vollenweider P., Weber G., Marques-Vidal P.: „Estimating the risk of developing type 2 diabetes: a comparison of several risk scores“, Diabetes Care, 2011, 34, 1863-1868.

7. Ginnini C., Santoro N., Caprio S., Kim G., Lartaud D., Shaw M., Pierpont B., Weiss R.: “The treigliceride-to-HDL cholesterol ratio”, Diabetes Care, 2011, 34, 1869-1874.

8. Schipilliti M., Caretta N., Palego P., Selice R., Ferlin A., Foresta C. : « Metabolic syndrome and erectile dysfunction », Diabetes Care, 2011, 34, 1875-1877.

9. Hu Y., Li L., Xu Y., Yu T., Tong G., Huang H., Bi Y., Weng J., Zhu D.: “Short – term intensive therapy in newly diagnosed type 2 diabetes partially restores both insulin sensitivity and b-cell function in subjects with long-term remission”, Diabetes Care, 2011, 34, 1848-1853.

Ad.1. Cukrzyca typu 2 oraz depresja są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych oraz istotnie zwiększają ryzyko rozwoju zawału serca. Chorzy na cukrzycę typu 2 mają 2-krotnie większe ryzyko rozwoju zawału serca w porównaniu do osób bez cukrzycy. Chorzy ze schorzeniami depresyjnymi również są dotknięci 2-krotnie wyższym ryzykiem wystąpienia zawału serca. Zasady leczenia cukrzycy typu 2 dotyczą głównie chorych bez schorzeń depresyjnych. Schorzenia depresyjne mogą być przyczyną dodatkowego wzrostu ryzyka pojawienia się hiperglikemii. Brak współpracy przy leczeniu, złe przyzwyczajenia zdrowotne, występujące stany zapalne prowadzą dodatkowo do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w grupie chorych na cukrzycę typu 2 z depresją.

W przeprowadzonych badaniach wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 niepowikłaną schorzeniami depresyjnymi ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest dwukrotnie niższe niż u chorych na cukrzycę typu 2 ze schorzeniami depresyjnymi.

Autorzy Scherrer J.F., Garfield L.D., Chruściel T., Hauptman P.J., Carem R.M., Freedland K.E., Owen R., True W.R., Lustman P.J. w pracy pt.: „Increased risk of myocardial infarction in depressed patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 1729-1734 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy chorzy na cukrzycę typu 2 powikłaną schorzeniami depresyjnymi mają większe ryzyko rozwoju zawału serca niżej chorzy z cukrzycą typu 2 bez schorzeń depresyjnych?

Autorzy do badania zakwalifikowali w latach 1999-2000 osoby w wieku 25-80 lat bez schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Badanych podzielili na cztery następujące grupy: 1. chorych bez cukrzycy i bez schorzeń depresyjnych (n=214749), 2. chorych ze schorzeniami depresyjnymi (n=77568), 3. chorych z cukrzycą (n=40953) oraz 4. chorych z cukrzycą i schorzeniami depresyjnymi (n=12679). Autorzy dopasowali wyniki do wieku chorych wykorzystując model Coxa.

Na tej podstawie wykazali, że chorzy na cukrzycę typu 2 oraz osoby z depresją mają 30% wzrost ryzyka wystąpienia zawału serca. U chorych z cukrzycą typu 2 oraz ze schorzeniami depresyjnymi ryzyko to wynosiło już o 82% więcej (95% Ci 1,69-1,97) w porównaniu do osób bez w/w schorzeń.

Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że występowanie cukrzycy typu 2 wraz ze schorzeniami depresyjnymi zwiększa istotnie ryzyko rozwoju zawału serca. Jedynie częste monitorowanie czynności układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2 ze schorzeniami depresyjnymi może zmniejszyć ryzyko rozwoju zawału w tej grupie chorych.

Ad. 2. U kobiet w wieku przedmenopauzalnym hiperandrogenemii towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń metabolicznych takich jak: insulinooporność, otyłość centralna, zaburzenia lipidowe, oraz utrzymujący się przewlekły stan zapalny, co z kolei doprowadza do wzrostu ryzyka pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych. Przyczyną hiperandrogenemii w wieku przedmenopauzalnym  najczęściej jest zespół policystycznych jajników. Dowiedziono, iż u w/w kobiet wzrasta również ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych. Wydaje się, że przyczyna tego w większym stopniu leży po stronie hiperandrogenemii niż wzrostu BMI. Ponadto u kobiet w wieku pomenopauzalnym wzrost poziomu testosteronu prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Pociąga to za sobą również wzrost ryzyka zgonu. Wykazano jednak, że u kobiet z niskim poziomem testosteronu częściej występują powikłania miażdżycowe.

Dużo mniejsza jest z kolei wiedza na temat powiązań pomiędzy poziomem testosteronu, a śmiertelnością u kobiet w wieku pre– i postmenopauzalnym. W Rancho Bernardo Study nie wykazano związku pomiędzy poziomem testosteronu a śmiertelnością. Z kolei inni autorzy dowiedli, że podniesionemu poziomowi testosteronu towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju miażdżycy naczyń wieńcowych oraz wzrost ryzyka zgonu. Jeszcze inni badacze z kolei udowodnili związek pomiędzy niskim poziomem całkowitego testosteronu, a wzrostem ryzyka zgonu i ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Autorzy Wehr E., Pilz S., Boehm B.O., Grammer T.B., Marz W., Obermayer-Pitsch B. w pracy: „Low free testosterone levels are associated with all-cause and cardiovascular mortality in postmenopausal diabetic women” (Diabetes Care, 2011, 34, 1771-1777) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka jest zależność między poziomem całkowitego testosteronu (TT), wolnego testosteronu (FT), sex-hormone binding globulin (SHBG), a śmiertelnością ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych w kohorcie kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Autorzy określili stężenia TT i SHBG u 875 kobiet w okresie pomenopauzalnym w latach 1997-2000. Kobiety obserwowali przez 7,7 lat. W tym czasie zmarło 179 kobiet (20,5%). Z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego zmarło 101 kobiet (56,4%). Autorzy nie znaleźli powiązania pomiędzy poziomem FT, TT, SHBG, a śmiertelnością u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Wykazali natomiast, porównując kobiety z FT w górnym i dolnym kwartylu, że ryzyko zgonu maleje wraz ze wzrostem wolnego testosteronu (OR=0,38, 95% CI  0,08-0,90, p=0,025).

Autorzy wnioskują, że u kobiet w wieku pomenopauzalnym poziom FT jest niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka zgonu z przyczyn ogólnych i sercowo-naczyniowych.

Ad.3. Chorzy na cukrzycę typu 2, którzy nie przebyli zawału serca oraz chorzy bez cukrzycy ale po przebytym zawale serca dotknięci są podobnym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. U chorych na cukrzycę główną przyczyną zgonów są zaburzenia czynności skurczowej oraz niewydolność sercowa.

Autorzy Andersson C., Gislason G.H., Merie C., Mogensen U.M., Solomon S.D., Torp-Pedersen C., Kober L. w artykule: “Long-term prognostic importance of diabetes after a myocardial infarction depends on left ventricular systolic function”, który ukazał się na łamach Diabetes Care, 2011, 34, 1788-1790 badali, w jaki sposób poprawa czynności skurczowej lewej komory serca wpływa na rokowanie u chorych na cukrzycę po przebytym zawale serca.

Autorzy do badania włączyli 16912 chorych, w tym 1819 chorych na cukrzycę (11%). U chorych z cukrzycą obniżenie po zawale LVEF o 15% powodowało podobny wzrost ryzyka zgonu, jak u chorych bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy z LVEF<25% ryzyko zgonu jest podobne. Natomiast u chorych z LVEF > 25% ryzyko zgonu jest istotnie większe w grupie chorych z cukrzycą.

Ad.4. Wraz ze spadkiem GFR dochodzi do pogorszenia się czynności poznawczych u chorych bez cukrzycy. Dotyczy to, jak wykazano w badaniach, w szczególności osób z eGFR <45ml/min/1,73m2. Cukrzyca jest zatem istotnym czynnikiem również w rozwoju zaburzeń poznawczych.

Autorzy Murray A.M., Barzilay J.I., Lokato J.F., Williamson J.D., Miller M.E., Marcovina S., Launer L.J. w pracy pt.: „Biomarkers of renal function and cognitive impairment in patients with diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 1927-1832) ocenili zależność między stopniem niewydolności nerek, a rozwijającymi się zaburzeniami poznawczymi u chorych z cukrzycą.

Autorzy przeprowadzili badania porównawcze pomiędzy osobami z eGFR < 60ml/min/1,73m2 ze stosunkiem albumina/kreatynina ≥ 30mg/mg i z poziomem cystatyny C  > 1mg/l ze sprawnością czynności poznawczych.

Autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę brak zależności pomiędzy eGFR, a czynnościami poznawczymi. Autorzy wykazali związek pomiędzy ACR> 30mg/mg, pogorszeniem czynności poznawczych, oraz stężeniem cystatyny C, a pogorszeniem czynności poznawczych.

Autorzy sugerują, iż u chorych na cukrzycę z HbA1c > 7,5% i z wysokim ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, pogorszenie czynności poznawczych wiąże się z pogorszeniem czynności nerek określanych przy pomocy ACR oraz stężeniem cystatyny C.

Ad.5.W uprzednio przeprowadzonych badaniach wykazano, że około 1/3 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku > 18 roku życia ma obniżony poziom testosteronu, któremu towarzyszy nieproporcjonalnie niski poziom gonadotropin. Wyniki te zostały potwierdzone przez kilka zespołów naukowców. Z ich wyników jasno wynika, że lekarze bardzo często mają do czynienia z chorymi na cukrzycę typu 2 z obniżonym poziomem wolnego testosteronu (FT). Obniżonemu poziomowi FT towarzyszy zwykle wzrost BMI. Wydaje się, że produkowana w tkance tłuszczowej aromarara powoduje przekształcenie testosteronu w estradiol. Niski poziom testosteronu jest wynikiem jego konwersji do estradiolu. Z kolei podwyższony poziom estradiolu prowadzi do hamowania uwalniania gonadotropin.

Autorzy Dhindsa S., Furlanetto R., Vora M., Ghanim H., Chaydhuri A., Dantona P. w artykule: “Low estradiol concentrations in men with subnormal testosterone concentrations and type 2 diabete” (Diabetes Care, 2011, 34, 1854-185) postanowili potwierdzić hipotezę, iż stężenie estradiolu u chorych na cukrzycę typu 2 z obniżonym stężeniem wolnego testosteronu jest podwyższone, w porównaniu do osób z prawidłowym stężeniem testosteronu.

Autorzy przebadali 240 mężczyzn chorujących na cukrzycę typu 2, u których określili steżenie estradiolu, testosteronu, LH, FSH i SHBG. Na tej podstawie wykazali, że u mężczyzn z niskim stężeniem wolnego testosteronu, stężenie wolnego estradiolu też jest obniżone. Co więcej, wykazano dodatnią znamienną korelację pomiędzy stężeniem wolnego testosteronu i wolnego estradiolu, jak również pomiędzy wolnym testosteronem i estradiolem, a BMI czy wiekiem.

Autorzy wnioskują więc, że blokada osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadialnej u mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2 z niskim poziomem wolnego testosteronu  nie jest zależna od wzrostu stężenia wolnego estradiolu. Badania nad patogenezą niskiego poziomu wolnego testosteronu u chorych na cukrzycę typu 2 powinny być kontynuowane.

Ad. 6. Jak powszechnie wiadomo, narasta chorobowość z powodu cukrzycy. Choroba ta przez wiele lat przebiega bezobjawowo, podczas gdy zmiana stylu życia oraz interwencja farmakologiczna mogą zapobiec chorobowości z jej powodu

Autorzy Schmid R., Vollenweider P., Weber G., Marques-Vidal P. w pracy pt.: „Estimating the risk of developing type 2 diabetes: a comparison of several risk scores“, która ukazała się w Diabetes Care, 2011, 34, 1863-1868 przeanalizowali różne skale oceny ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w populacji Szwajcarii. W tym celu, w jednym z ośrodków, w latach 2003-2006 przeprowadzono badanie obserwacyjne 3251 kobiet i 2937 mężczyzn, w wieku 35-75 lat. Wśród badanych 5760 (93%) nie chorowało na cukrzycę i te osoby objęto obserwacją.

Autorzy wykazali, że ryzyko zachorowania na cukrzycę wzrasta wraz z wiekiem. Wykazano to we wszystkich analizowanych testach szacunkowych. Nie udało się natomiast znaleźć innego parametru, który by we wszystkich testach przesiewowych wskazywał na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy. Świadczy to o tym, iż powinno się zmierzać do opracowania nowych testów w tym względzie.

Ad.7. U dzieci z otyłością bardzo często występuje insulinooporność. Ta z kolei w znaczny sposób zwiększa ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego oraz cukrzycy typu 2. Bardzo istotna jest zatem identyfikacja młodych otyłych osób, które mogą odnieść pożytek z wczesnego wdrożenia postępowania terapeutycznego. Złotym standardem jest w tym względzie określenie insulinooporności przy pomocy klamry metabolicznej lub poprzez przeprowadzenie dożylnego testu obciążenia glukozą, co jest jednak możliwe jedynie w wyspecjalizowanych jednostkach. Z praktycznego punktu widzenia ma to jednak mniejsze znaczenie. Inne testy jak indeks insulinowrażliwości całego ciała, HOMA-IR i itd. mają liczne ograniczenia ze względu na słabą ich powtarzalność. Bardzo ważne w tej sytuacji jest opracowanie wiarygodnego testu oceny insulinooporności, który mógłby jednocześnie być stosowany w dużych badaniach epidemiologicznych.

Już wcześniej wykazano u dorosłych, że współczynnik TG/HDL-C bardzo dobrze koreluje z insulinoopornością. Badanie to przeprowadzono jedynie wśród osób rasy kaukaskiej.

Autorzy Ginnini C., Santoro N., Caprio S., Kim G., Lartaud D., Shaw M., Pierpont B., Weiss R. w pracy pt.: “The treigliceride-to-HDL cholesterol ratio” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 1869-1874 badali, czy wskaźnik TG/HDL-C dobrze koreluje z insulinoopornością w wieloetnicznej grupie otyłych nastolatków.

Autorzy przebadali 1452 otyłych nastolatków, u których przeprowadzono doustny test tolerancji glukozy oraz wykonano profil lipidowy na czczo. U badanych określono także insulinowrażliwość całego ciała oraz indeks HOMA-IR. U 146 otyłych nastolatków przeprowadzono klamrę metaboliczną hiperglikemiczno-euglikemiczną.

Badaną grupę podzielono w zależności od grupy etnicznej na podgrupy

1. osób rasy kaukaskiej – n=612

2. osób rasy hiszpańskiej – n=357

3. osób rasy afroamerykańskiej – n=483.

Autorzy wykazali, że w każdej grupie etnicznej wraz ze wzrostem wskaźnika TG/HDL-C dochodziło do spadku insulinowrażliwości, oraz do wzrostu glikemii w 2 godziny po obciążeniu glukozą, a także do wzrostu pola pod krzywa cukrową. Autorzy punkt odcięcia dla insulinooporności dla rasy kaukaskiej określili na poziomie 2,27 dla stosunku TG/HDL-C, zaś dla ciężkiej insulinooporności na poziomie 6,023 (95% CI 2,798-12,964, p<0,001).Autorzy wnioskują, że współczynnik TG/HDL-C dobrze koreluje z insulinoopornością u otyłych chłopców i dziewczynek rasy kaukaskiej.

Ad.8. Występowaniu zaburzeń erekcji towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, zespołu metabolicznego oraz zmian naczyniowych. Wykazano, że u 79 – 96,5% mężczyzn z zespołem metabolicznym występują zaburzenia erekcji. Wykazano także, że 29,4 – 66% mężczyzn z zaburzeniami erekcji ma zespół metaboliczny.

Autorzy Schipilliti M., Caretta N., Palego P., Selice R., Ferlin A., Foresta C. w pracy zatytułowanej: ”Metabolic syndrome and erectile dysfunction” (Diabetes Care, 2011, 34, 1875-1877) poszukiwali zależności pomiędzy występowaniem zespołu metabolicznego, a zmianami w naczyniach jamistych prącia oraz w naczyniach obwodowych (szyjnych i udowych) u mężczyzn z zaburzeniami erekcji.

Autorzy przebadali 207 chorych z zaburzeniami erekcji oraz 50 osób z grupy kontrolnej. U badanych poza wywiadem i badaniem fizykalnym określono stężenie hormonów płciowych, wykonano badanie ultrasonograficzne ciał jamistych prącia, tętnic szyjnych i udowych oraz określono przepływ krwi w naczyniach jamistych.

Autorzy wykazali, że u 70,3% mężczyzn z zaburzeniami erekcji oraz z zespołem metabolicznym występują zmiany w naczyniach jamistych. Zmiany w naczyniach obwodowych z kolei występują aż u 59,3% osób z analizowanej grupy. U 48,9% osób ze zmianami w naczyniach jamistych rozpoznano zespół metaboliczny. Wykazano jednak, w wieloczynnikowej analizie, że zespół metaboliczny nie jest niezależnym czynnikiem waskulopatii w naczyniach jamistych.

Autorzy doszli do wniosku, że chorzy ze zmianami w naczyniach jamistych mają wysokie ryzyko sercowo-metaboliczne. Określenie składowych zespołu metabolicznego może zatem ułatwić identyfikację chorych z zaburzeniami erekcji i miażdżycą.

Ad.9. Wśród czynników etiologicznych cukrzycy typu 2 wymienia się zarówno czynniki genetycznej, jak i środowiskowe. W patogenezie tej choroby udział bierze insulinooporność oraz niewydolność komórek beta. Naukowcy sugerują, że niewydolność komórek beta spowodowana insulinoopornością jest głównym czynnikiem biorącym udział w rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej u Chińczyków. Wykazano, że leczenie doustnymi lekami (gliklazyd, nateglinid, metformina) poprawia czynność komórek beta i zmniejsza insulinooporność. Wykazano również, że krótkoczasowa intensywna terapia insuliną prowadzi do dłuższego dalszego wyrównania metabolicznego u chorych z noworozpoznaną cukrzycą typu 2. Mechanizm ten nie został jednak poznany. Część badaczy sugeruje, że jest to czynnik poprawy czynności komórek beta w czasie intensywnej insulinoterapii. Natomiast tylko u pojedynczych chorych badano insulinowrażliwość w czasie i po intensywnej terapii insuliną. Opisano poprawę  HOMA-IR.

Autorzy Hu Y., Li L., Xu Y., Yu T., Tong G., Huang H., Bi Y., Weng J., Zhu D. w pracy: “Short – term intensive therapy in newly diagnosed type 2 diabetes partially restores both insulin sensitivity and b-cell function in subjects with long-term remission” (Diabetes Care, 2011, 34, 1848-1853) ocenili wpływ intensywnej kontroli glikemii (IT) na insulinowrażliwość i czynność komórek beta u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 w odniesieniu do osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej (NGT) i osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT).

Autorzy badaniem objęli 45 chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, u których przeprowadzono przed i po 2 tygodniach, oraz po roku  IT. U wszystkich badanych przeprowadzono dożylny test obciążenia glukozą.

Wykazano, że IT u chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 znamiennie obniża HOMA – IR z 3,12 do 1,72. Poziom ten był porównywalny z oceną w grupie NGT (1,37) i IGT (1,96). Również współczynnik HOMA – b uległ istotnej poprawie u osób z IT i z remisją z 18,4 do 44,6. Autorzy wykazali, że po roku współczynnik HOMA-b i HOMA-IR były porównywalne do osób z IGT.

Autorzy wnioskują, że IT u osób z noworozpoznaną cukrzycą typu 2 powoduje zarówno poprawę czynności komórek beta jak i istotną poprawę insulinowrażliwości. Autorzy wnioskują także, że w porównaniu do osób z IGT i NGT zmniejszenie insulinooporności po IT utrzymuje się dłużej niż poprawa czynności komórek beta.

 

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz