Kardiologia, lipiec 2011

Od dawna przyjęło się, że najczęściej do zawału serca dochodzi w godzinach porannych. Suarez-Barientos i wsp. z Madrytu w swojej pracy, która ukazała się w czerwcowym numerze Heart idą dalej wskazując, że w godzinach porannych (konkretnie między godziną 6.00 rano a 12.00 w południe) zawał jest największy (Suarez-Barrientos A, et al. Circadian variations of infarct size in acute myocardial infarction. Heart 2011;97:970). Dlaczego? Na to pytanie nie znajdziecie Państwo odpowiedzi w omawianym artykule. Praca ma szereg ograniczeń, takich, jak: analiza retrospektywna, stosunkowo mała grupa chorych, ocena rozległości zawału na podstawie maksymalnego stężenia kinazy kreatynowej (to już przecież przeszłość). Ale jako praca generująca nowe hipotezy badawcze, zwłaszcza w okresie wakacyjnym jest intrygująca.

W czerwcowej JAMA ukazał się interesujący artykuł dotyczący liczby wykonywanych zabiegów rewaskularyzacyjnych w latach 2001-2008 w USA (Epstein AJ, et al. Coronary Revascularization Trends in the United States, 2001-2008. JAMA 2011;305:1769). W porównaniu z latami 2001-2002 w latach 2007-2008 odnotowano istotny 15% spadek rocznej liczby zabiegów rewaskularyzacji (P<0.001). Jak można było się spodziewać, związane to było ze zmniejszeniem liczby wykonywanych operacji CABG: z 1742  zabiegów CABG na milion (mln/rok) w latach 2001-2002 do 1081/mln/rok  CABG w latach 2007-2008 (P<0.001), czyli o ponad jedną trzecią. W tym samym czasie nie obserwowano istotnej zmiany liczby PCI (3827 mln/rok w latach 2001-2002 vs 3667 mln/rok w latach 2007-2008). Zastanawia stabilizacja liczby wykonywanych zabiegów PCI zwłaszcza, że coraz częściej chorzy, u których w przeszłości wykonywano CABG są obecnie kwalifikowani do PCI. Ogólny spadek liczby wykonywanych zabiegów rewaskularyzacji świadczyłby o poprawie skuteczności prewencji. Czy obserwowane tempo spadku liczby CABG i stabilizacji liczby wykonywanych PCI będzie utrzymywał się w następnych latach? Za stabilizacją (mniejszym spadkiem) przemawia starzenie się populacji. Istotny wpływ na dalsze zmniejszenie liczby wykonywanych CABG na korzyść PCI będzie miał postęp w kardiologii inwazyjnej oraz wyniki badania SYNTAX. Interesujące jest, że wyniki tego badania są różnie odczytywane: dla kardiologów inwazyjnych, jako dowód na równowartość PCI i CABG, dla kardiochirurgów odwrotnie, jako przewaga CABG nad PCI. Nie sądzę, żeby drugie (obok badania SYNTAX) ważne badanie ostatnich lat, jakim jest badanie COURAGE, które nie dostarczyło przekonujących dowodów na przewagę PCI nad leczeniem zachowawczym stabilnej choroby wieńcowej, miało istotny wpływ na liczbę wykonywanych zabiegów PCI. A jak kształtowała się liczba zabiegów rewaskularyzacyjnych w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu? Oczywiście rosła, ale głównie dzięki PCI. I tak w 2001 roku było to niecałe 950/mln mieszkańców, a w 2010 roku wzrosło trzykrotnie do prawie 2900/mln. Od 2005 roku obserwujemy stabilizację liczby wykonywanych operacji CABG.

Niewątpliwie do najważniejszych wydarzeń kardiologicznych czerwca należy zaliczyć opublikowanie od dawna oczekiwanych nowych wspólnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą (ESC/EAS ) dotyczących postępowania w zaburzeniach lipidowych (ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Addenda The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169). Podstawą oceny indywidualnego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawału serca, udaru mózgu, choroby naczyń obwodowych i nagłego zgonu sercowego pozostaje skala SCORE (the Systemic Coronary Risk Estimation). Tak więc ryzyko sercowo-naczyniowe związane z dyslipidemią traktuje się w konstelacji z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy. Wytyczne podtrzymują hegemonię stężenia frakcji LDL cholesterolu, jako zasadniczego celu terapeutycznego. Dla pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego stężenie LDL powinno być poniżej 70 mg/dL. Jeśli nie udaje nam się osiągnąć tego progu, to przynajmniej powinniśmy uzyskać redukcję stężenia LDL o połowę wartości wyjściowej. Jak osiągnąć ten wymagający cel terapeutyczny? Uprzywilejowaną grupą leków pozostają statyny. Zaleca się stosowanie statyn w najwyższej możliwej dawce lub najwyższej dopuszczalnej dawce, aby osiągnąć docelowe stężenie LDL-cholesterolu. W przypadku nietolerancji statyn, jako leki drugiego rzutu  rekomendowane są żywice wiążące kwasy żółciowe, kwas nikotynowy lub ezetimib. Tyle w skrócie o nowych wytycznych dotyczących postępowania w zaburzeniach lipidowych. Warto sięgnąć po pełną wersję wytycznych, jeszcze w czasie wakacji.

Kolejne duże badanie epidemiologiczne podkreśla korzystny wpływ spożywania warzyw i owoców na zmniejszenie ryzyka zgonu wieńcowego. Na łamach majowego numeru European Heart Journal przez Crowe i wsp. wykazali, że w porównaniu ze spożyciem mniej niż 3 porcji (1 porcja=80 g), dzienne spożycie 8 porcji warzyw i owoców  redukowało ryzyko zgonu w przebiegu choroby wieńcowej o 22% (Crowe FL, et al. Fruit and vegetable intake and mortality from ischaemic heart disease: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Heart study. Eur Heart J. 2011;32:1235). Większa ilość spożywanych warzyw chroni również przed nadmiernym przyrostem masy ciała. Michael Marmot w komentarzu do tego badania podkreśla, że siła działania ochronnego warzyw i owoców jest zbliżona do siły niektórych interwencji farmakologicznych (Marmot M. Fruit and vegetable intake reduces risk of fatal coronary heart disease. Eur Heart J 2011;32:1182). Jednocześnie zwraca uwagę, że tylko co 5 uczestnik omawianego badania zjadał odpowiednio dużo warzyw i owoców (tj. 640 g dziennie). W podsumowaniu autor komentarza uważa, że zwiększenie udziału warzyw i owoców w naszej codziennej diecie powinno stać jednym z zasadniczych celów populacyjnych prewencji chorób sercowo-naczyniowych. „Niech żyją owoce i warzywa” – przypominam hasło kultowego spektaklu „Z tyłu sklepu” Laskowika i Smolenia z nieodżałowanego kabaretu TEY.

Wielonienasycone kwas tłuszczowe omega-3: lek czy tylko posiłek? Na łamach czasopisma Heart przedstawiono podsumowanie aktualnego stanu badań nad wartością wielonienasyconych kwasów (WKT) omega-3 pochodzących z morskich ryb w prewencji i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych (Ramadeen A, Dorian P. Omega-3 polyunsaturated fatty acids: food or medicine? Heart online first). Historia przeciwmiażdzycowego działania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych sięga ponad 40 lat. W wielu badaniach wykazano, że działają one przeciwzapalnie, przeciwpłytkowo, a także obniżają stężenie trijglicerydów i ciśnienie tętnicze. Badania kliniczne przeprowadzone u pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego oraz po przebytym zawale mięśnia sercowego pokazały, że WKT omega-3 mogą w tych grupach chorych redukować śmiertelność i liczbę nagłych zgonów sercowych. Podkreślane jest  działanie antyarytmiczne u chorych z migotaniem przedsionków, jakkolwiek ostatnio pojawiły się również doniesienia negujące ich skuteczność w prewencji napadów tej arytmii. Warto odnotować polski wkład w rozwój wiedzy na temat wazoprotekcyjnego działania WKT omega-3. Dr hab. med. Grzegorza Gajosa wykazał, że podawanie WKT omega-3 korzystnie modyfikują odpowiedź płytek krwi na klopidogrel u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową po PCI. To korzystne działanie WKT omega-3 należy wiązać z hamowaniem powstawania trombiny i zmniejszeniem nasilenia stresu oksydacyjnego.Czy WKT omega-3 uzyskają status leku pozostaje otwartą kwestią, natomiast aktualne wytyczne rekomendują ich spożycie w naturalnej formie tj. ryb morskich, przynajmniej dwa razy w tygodniu.

W dobie żywej dyskusji na temat wzrostu ryzyka występowania cukrzycy przy stosowaniu statyn polecam artykuł porównujący w tym zakresie dwie inne podstawowe grupy leków, jakimi są beta-adrenolityki i inhibitory ACE (Vardeny O, et al. Opposing Effects of Blockers and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Development of New-Onset Diabetes Mellitus in Patients With Stable Coronary Artery Disease. Am J Cardiol 2011;107:1705). Publikacja ukazała się w czerwcowym American Journal of Cardiology, a wśród współautorów można znaleźć   wiele znakomitości kardiologicznych (Eugene Braunwald, Jean Lucien Rouleau, Bernard Gersh, Aldo P. Maggioni, Marc A. Pfeffer). Omawiane badanie oparte jest na analizie retrospektywnej populacji włączonej do badania PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition), do którego przypomnę włączono ponad 8 tysięcy pacjentów powyżej 50 roku życia z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. Czas obserwacji wynosił prawie 5 lat. Spośród prawie 7 tysięcy pacjentów bez wywiadu cukrzycy około 60% pacjentów przyjmujących beta-adrenolityk w porównaniu do tylko 9% na inhibitorze ACE rozwinęło cukrzycę. Dlaczego beta-adrenolityki zwiększają, a inhibitory ACE zmniejszają ryzyko wystąpienia cukrzycy? Jednoznacznego wyjaśnienia mechanizmów działania tych leków nadal nie ma. Dotychczas zebrane dane sugerują, że niekorzystny wpływ beta-adrenolityków może wynikać ze zwiększenia produkcji glukozy w wątrobie, zmniejszenia uwalniania insuliny i nasilenia insulinooporności. Z kolei korzystny wpływ inhibitorów ACE ma być przede wszystkim związany ze zwiększeniem insulinowrażliwości.

Czy „optymalne” leczenie niewydolność serca grozi bankructwem systemu ochrony zdrowia? Leczenie niewydolności serca, zgodne z aktualnymi wytycznymi wymaga dużych nakładów finansowych. Jak dużych z perspektywy USA można znaleźć w artykule, który ukazał się na łamach czerwcowego numeru American Heart Journal (Stevenson LW. Projecting heart failure into bankruptcy in 2012?. Am Heart J 2011;161:1007). Warto przypomnieć, że do interwencji farmakologicznych poprawiających przeżywalność należą inhibitory ACE/antagoniśći receptorów  angiotensyny II, beta-adrenolityki, antagoniści aldosteronu oraz skojarzona terapia hydralazyną i azotanami, a także antagonistami aldosteronu. W ostatnich latach możliwości skutecznej terapii   uzupełniono wszczepianiem kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) oraz terapią resynchronizującą (CRT), obecnie najczęściej obie opcje w jednym urządzeniu (ICD-CRT). Autor komentarza przytacza dane potwierdzające, że tylko 27% chorych z obniżoną frakcją wyrzutu spośród 1,4 miliona w USA jest leczonych „optymalnie”. Maksymalna implementacja wszystkich skutecznych interwencji według teoretycznych szacunków pozwoliłaby na uratowanie  68 tysięcy chorych z niewydolnością serca rocznie. Przy bardziej konserwatywnych założeniach tylko wszczepienie kardiowerterów defibrylatorów 850 tysiącom osób rocznie zapobiegłoby 20 tysiącom zgonów. Autor zwraca uwagę, że optymalne zastosowanie tej terapii przekracza możliwości organizacyjne systemu ochrony zdrowia, mogąc doprowadzić system finansowania leczenia chorych na niewydolność serca do bankructwa (wszczepienie jednego ICD w USA kosztuje około 35 tys. USD). Dlatego też należy zgodzić się z zasadniczą tezą artykułu, że należy większą uwagę zwrócić na indywidualizację leczenia oraz bardziej skuteczne leczenie chorób współistniejących, takich jak POCHP, choroby naczyń mózgowych, choroby nowotworowe, czy też przewlekła choroba nerek. To one często odpowiadają za kolejne hospitalizacje i decydują o rokowaniu. Kluczem do osiągnięcia tego celu jest właściwie zorganizowana opieka ambulatoryjna ze szczególną rolą pielęgniarki.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski