Psychiatria, czerwiec 2011

Czy stany depresji w przebiegu choroby afektywnej jedno i dwubiegunowej wykazują różnice kliniczne? Temat ten jest niezwykle aktualny w ostatnich latach, przede wszystkim w związku z wykazaniem ograniczonej skuteczności leków przeciwdepresyjnych w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Innym dowodem na taką zależność jest wykazanie skuteczności leków normotymicznych I generacji (lit, karbamazepina) i II generacji (olanzapina, aripiprazol, lamotrigina) w potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych w depresji lekoopornej (Rybakowski, J Affect Disord 2011, publikacja online 26 maja). W myśl ostatnich standardów leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej postępowaniem pierwszego rzutu nie jest stosowanie leku przeciwdepresyjnego, a podawanie np. kwetiapiny, atypowego leku neuroleptycznego o własnościach normotymicznych, lub innych leków normotymicznych jak lit czy lamotrigina. W odróżnieniu od leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, w depresji dwubiegunowej leki przeciwdepresyjne winny być z reguły stosowane w połączeniu z lekami normotymicznymi.

Czy stany depresji w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej  wykazują również różnice fenomenologiczne? W opublikowanych wynikach wieloośrodkowego ogólnopolskiego badania DEP-BI wykazaliśmy, że niektóre rodzaje depresji, takie jak depresja o wczesnym początku (przed 25 rokiem życia), depresja psychotyczna, depresja atypowa (z nadmierną sennością i nadmiernym łaknieniem), depresja poporodowa i depresja oporna na stosowanie leków przeciwdepresyjnych występują istotnie częściej u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową niż jednobiegunową (Rybakowski , i wsp. Psychopathology 2007, 40, 153).

Ciekawe podejście do zagadnienia obrazu klinicznego depresji w przebiegu choroby afektywnej jedno- i dwubiegunowej zaprezentowali badacze australijscy (Mitchell i wsp). W artykule opublikowanym na łamach British Journal of Psychiatry (publikacja online 20 kwietnia 2011) porównali oni cechy kliniczne epizodu depresji u 246 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową oraz u 120 pacjentów z depresją nawracającą posiadających krewnych z chorobą afektywną dwubiegunową. Okazało się, że depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej charakteryzowała się większą częstością zahamowania psychoruchowego, trudnościami w myśleniu, wczesnego budzenia, gorszego samopoczucia w godzinach porannych i objawów psychotycznych. Dalsza analiza pacjentów z depresją jednobiegunową wykazała, że u ¾ z nich istnieje relatywnie większe podobieństwo do depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej i charakteryzują się oni większą częstością nawrotów choroby. Autorzy uważają, że związane jest to z większym wpływem predyspozycji genetycznej. Podsumowując uzyskane wyniki wskazują na możliwość ich zastosowania jako endofenotypu w badaniach genetyczno-molekularnych chorób afektywnych.

W pierwszej dekadzie XXI wieku w istotny sposób wzrosło stosowanie walproinianów, a spadło używanie litu dla profilaktyki nawrotów w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Wyniki badania BALANCE opublikowane w ubiegłym roku w prestiżowym czasopiśmie Lancet (2010; 375, 385) wskazują, że trend ten jest całkowicie nieuzasadniony. Badaniem objęto 330 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową: u 110 zastosowano monoterapię litem, u 110 monoterapię walproinianem, a u 110 leczenie kombinowane obiema lekami. Po 2 latach obserwacji nawrót choroby afektywnej wystąpił u 54% pacjentów otrzymujących leczenie kombinowane, u 59% pacjentów otrzymujących lit i u 69% otrzymujących walproinian. Skuteczność kombinacji leków była istotnie większa niż walproinianu, natomiast nie było istotnych różnic w porównaniu z monoterapią litem. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy konkludują, że to lit, a nie walproinian winien być rozpatrywany jako lek pierwszego wyboru dla profilaktyki nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej.

W pracy opublikowanej ostatnio online w British Journal of Psychiatry badacze duńscy (Kessing i wsp.) podjęli próbę porównania skuteczności litu i walproinianu w praktyce klinicznej na podstawie danych z rejestru duńskiego za lata 1995-2006. Autorzy porównali losy pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy rozpoczynali terapię od litu (3549 osób) lub walproinianu (719 osób). Uzyskane wyniki również wskazały na większą skuteczność profilaktyczną litu. Zmiana na drugi lek, lub dodanie leku przeciwdepresyjnego, przecwpsychotycznego czy normotymicznego miała miejsce niemal dwukrotnie częściej w przypadku walproinianu, a rozpoczęcie leczenia od kwasu walproinowego, zwiększało o 1/3 ryzyko hospitalizacji w porównaniu z leczeniem litem, wskaźnik ryzyka był największy w odniesieniu do epizodu depresji (1,87), ale również istotny dla epizodu mieszanego (1,44) i epizodu manii (1,24). W podsumowaniu, autorzy wskazują, że ich praca stanowi potwierdzenie wyników badania BALANCE, w myśl których leczenie litem choroby afektywnej dwubiegunowej jest bardziej skuteczne w porównaniu z leczeniem walproinianem.

Agomelatyna jest nowym lekiem przeciwdepresyjnym o unikalnym mechanizmie działania (agonista receptorów melatoninergicznych M1 i M2 oraz antagonista receptorów serotoninergicznych 5-HT2C). Dotychczasowe badania wykazały, że agomelatyna jest skutecznym lekiem przeciwdepresyjnym o dobrym profilu tolerancji. W pracy opublikowanej na łamach Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents (2011, 1, 109) badacze włoscy (Giannantonio i wsp) podjęli się zbadania, czy agomelatyna wywiera również wpływ na jeden z kardynalnych objawów depresji, jakim jest  anhedonia, definiowana jako brak lub utrata zdolności odczuwania przyjemności, radości i zadowolenia. Badaniem objęto  30 chorych (16 mężczyzn, 14 kobiet) z rozpoznaniem depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, którym podawano agomelatynę w dawce 25-50 mg/dobę przez okres 8 tygodni. Obok takich narzędzi psychometrycznych jak skale depresji i lęku Hamiltona, skala Leeds dla pomiaru zaburzeń snu oraz skala ogólnej poprawy klinicznej i skala jakości życia, stosowano skalę Snaith Hamilton Pleasure Rating Scale  (SHAPS) dla oceny nasilenia anhedonii. 8-tygodniowy okres leczenia ukończyło 24 pacjentów. U 9 pacjentów istotna poprawa miała miejsce już po 1 tygodniu leczenia. Autorzy pracy podają, że u 18 pacjentów uzyskano remisję po 8 tygodniach stosowania agomelatyny aczkolwiek nie przedstawiają kryteriów, za pomocą których oceniano wystąpienie remisji. W przebiegu leczenia agomelatyną istotną poprawę objawów klinicznych zarejestrowano na skalach depresji i lęku Hamiltona, skali Leeds dla pomiaru zaburzeń snu oraz skali ogólnej poprawy klinicznej i skali jakości życia. Najbardziej istotnym wynikiem obecnej pracy było to, że nasilenie objawów anhedonii mierzone za pomocą skali SHAPS uległo zmniejszeniu ze średnio 4,4 do 2,1 punktów (p<0,001). Autorzy konkludują, że jest to pierwsza praca dotycząca skuteczności agomelatyny w depresji wykonana na populacji śródziemnomorskiej i pierwsza, w której wykazano istotny terapeutyczny wpływ tego leku na objawy anhedonii.

Na zakończenie chciałbym przedstawić artykuł na temat nowych koncepcji patogenetycznych chorób afektywnych. Mechanizm działania większości leków przeciwdepresyjnych obecnie stosowanych można interpretować w kontekście koncepcji tzw. monoaminergicznych, postulujących istotne znaczenie patogenetyczne układu serotoninergicznego, noradrenergicznego i dopaminergicznego. Na łamach jednego z ostatnich numerów Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry (2011, 35, 730) Ann Gardner i Richard Boles omawiają  koncepcję patogenetyczną związaną z dysfunkcją mitochondriów oraz koncepcję zmian zapalnych prowadzących do procesów neurodegeneracyjnych. Różnorodne zmiany mitochondrialne opisywano w chorobie afektywnej jedno oraz dwubiegunowej, jak również w schorzeniach wykazujących pewne pokrewieństwo z zaburzeniami afektywnymi takich, jak fibromialgia oraz zespół przewlekłego zmęczenia. Od co najmniej 20 lat opisywane są w depresji zmiany o charakterze wzmożonej reakcji zapalnej, której wykładnikiem jest np. wzrost aktywności prozapalnych cytokin. W ostatnich latach zmiany takie opisuje się również w chorobie afektywnej dwubiegunowej oraz zaburzeniach pokrewnych, takich jak fibromialgia i migrena. Autorzy artykułu przedstawiają również dowody na związek zaburzeń mitochondrialnych ze zmianami zapalnymi oraz przedstawiają wyniki badań nad terapeutycznym działaniem środków wpływających na mitochondria i zmiany zapalne w chorobach afektywnych, takich jak koenzym Q10, ryboflawina, L-karnityna, kreatyna, czy witaminy E i C.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski