Nadciśnienie, czerwiec 2011

Bez wątpienia konkurs na tytuł molekuły roku 2011 wygrałaby witamina D. W ostatnich 12 miesiącach opublikowano (według bazy MEDLINE) 3089 prac poświęconych tej witaminie, podczas gdy angiotensyna II była przedmiotem „zaledwie” 2005 doniesień. Powodem ogromnego zainteresowania tą znaną od dawna cząsteczką są wyniki badań epidemiologicznych, które wskazują, że osobom z niskimi stężeniami witaminy D we krwi częściej grożą choroby układu krążenia, cukrzyca (typu 1 i 2), stwardnienie rozsiane i niektóre nowotwory. „Pleotropowe” skutki niedoboru witaminy D można wiązać z obecnością receptorów dla tej cząsteczki w wielu komórkach organizmu, w tym także w układzie krążenia. Komórki śródbłonka, mięśni gładkich i kardiomiocyty posiadają 1-alfa-hydroksylazę, która przekształca 25-hydroksywitaminę D w kalcytriol – naturalny ligand receptora dla witaminy. Kalcytriol hamuje proliferację mięśni gładkich, wpływa na aktywność układu renina-angiotensyna, wywiera działanie przeciwzapalne i przeciwkrzepliwe. W zimie –kiedy niedostatek słońca sprawia, że wytwarzamy mniej witaminy D w skórze, częściej występują zawały serca czy udary. Czy można już zalecać powszechne podawanie witaminy D? Niestety, badania interwencyjne z zastosowaniem witaminy D przeczą wnioskom płynącym z obserwacji epidemiologicznych, co w medycynie nie jest czymś wyjątkowym. Sztandarowym przykładem są, klasyczne już próby kliniczne (HERS, WHI), ze stosowaniem hormonalnej terapii pomenopauzalnej w prewencji sercowo-naczyniowej. Nota bene estrogeny i kalcytriol łączy podobieństwo struktury chemicznej, obie cząsteczki powstały na pierścieniu sterydowym, a w analizie efektów stosowania wit.D wykorzystano także, cytowane w bieżącym serwisie, dane z badania WHI (BMJ 2011; 342: d2040). Jednak żadne z badań, w których stosowano preparaty witaminy D nie potwierdza korzystnego wpływu suplementacji na ryzyko sercowo-naczyniowe czy zaburzenia metaboliczne. Co więcej, dane epidemiologiczne sugerują, że zwiększona podaż wapnia sprzyja powikłaniom wieńcowym. Jak zwykle, ostateczne rozstrzygnięcie dalszych losów witaminy D wiąże się z toczącymi się badaniami, takimi jak VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial), w którym 20 000 pacjentów przyjmuje 2000 jednostek witaminy D dziennie dla prewencji chorób układu krążenia i nowotworów.

Podobnie, obszarem naszej niewiedzy pozostaje „stan przeciwnadciśnieniowy” – określenie wprowadzone przez ekspertów amerykańskich w ostatniej edycji wytycznych (JNC 7) w roku 2003. Jeden z argumentów wysuwanych przez krytyków tego pojęcia dotyczył faktu, że jego rozpoznanie nie zmienia znacząco postępowania wobec pacjenta, a na pewno nie stanowi wskazania do farmakoterapii. Pogląd ten znajduje potwierdzenie także w ostatniej meta-analizie wykorzystującej dane z badań, w których uczestniczyli pacjenci ze „stanem przednadciśnieniowym” otrzymujący z innych wskazań leki hipotensyjne. Pomimo stwierdzanych korzyści (JAMA 2011; 305: 940) trudno stwierdzić czy są one wynikiem obniżenia ciśnienia tętniczego czy też następstwem zjawisk częściowo niezależnych od ciśnienia, jak przykładowo hamowanie patologicznej przebudowy (remodelingu) uszkodzonego mięśnia serca przez inhibitory ACE czy beta-adrenolityki. Co ważne, w grupie chorych, których możemy uznać za poddanych prewencji pierwotnej, jak pacjenci z cukrzycą, nie stwierdzono żadnych korzyści z podawania leków hipotensyjnych.

Czyli, nie mamy danych, że wyprzedzające leczenie hipotensyjne w stanie przednadciśnieniowym  oferuje pacjentom znaczące korzyści, chociaż pamiętajmy o badaniu TROPHY, w którym taka terapia hamuje rozwój nadciśnienia. Pytanie, czy zawsze przedwczesne leczenie nie pomaga choremu? Termin terapia wyprzedzająca (pre-emptive therapy) pochodzi z wojskowości i odnosi się do wojny prewencyjnej. Przykładowo, niewydolność nerek jest stanem, w którym zmiany narządowe rozwijają się (podobnie jak w nadciśnieniu) powoli i już w początkowych etapach choroby, zatem czy wczesne rozpoczęcie dializ nie może poprawić losów pacjentów? W tym przypadku również dysonujemy sprzecznymi danymi, omówionymi w serwisie (Arch Intern Med 2011; 171: 382) gdzie nawet wyniki badań interwencyjnych dostarczyły rozbieżnych wyników. We wspomnianym w tym miejscu badaniu IDEAL nie znaleziono korzyści ze wcześniejszej dializoterapii. Jednak w badaniu IDEAL chorzy mieli rozpoczynać dializoterapię jeśli wartość GFR wynosiła 10-15 ml/min lub 5-7 ml/min. W trakcie badania ¾ chorych w grupie „późnej” rozpoczynało terapię wcześniej przy wartości GFR (średnio) 9,8 ml/min stąd rzeczywista różnica GFR pomiędzy 2 grupami wynosiła jedynie 2,2 ml/min. Stąd wytyczne amerykańskie (National Kidney Foundation 2006) zalecają rozpoczynanie dializ przy wartościach GFR >15 ml/min gdy oczekujemy z tego powodu ewidentnych korzyści klinicznych, jak poprawa kontroli ciśnienia czy stanu odżywienia chorego.

Jednak zawsze szukamy prostych ilościowych parametrów ułatwiających podejmowanie decyzji. Czasami taki wskaźnik udaje się znaleźć, przykładem niech będzie oznaczanie stężenia troponiny dla rozpoznania martwicy serca. Od kilku lat dostępne stały się testy o zwiększonej czułości (high sensitivity troponin), które wykrywają stężenia troponiny kilka razy mniejsze niż dotychczas stosowane testy. Przy ich użyciu, martwicę mięśnia serca udaje się wykryć juz w ciągu 3 godzin od wystąpienia bólu zawałowego. Ultra czuły test dobrze określa także ryzyko przyszłych powikłań u pacjentów po przebytym ostrym epizodzie czy ze stabilną chorobą wieńcową. W ciekawej pracy (Heart 2011; 97: 823) Korosoglou i wsp. wykorzystując koronarografię CT wykazali, że w tych przypadkach niewielki wzrost stężenia troponiny wiąże się z obecnością niestabilnych blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Powyższa praca potwierdza, że nawet niewielki, bezobjawowy wzrost stężenia troponiny wiąże się z niekorzystnym rokowaniem – pytanie o praktyczne znaczenie tego zjawiska pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi. Często bezobjawowe wzrosty troponiny obserwuje się u chorych dializowanych, co wskazuje na osoby o zwiększonym ryzyku wieńcowym. Czy tacy chorzy powinni mieć wykonane badanie koronarograficzne? Intensyfikowane leczeni przeciwmiażdżycowe?

Czasami nowa, „lepsza” technologia rodzi więcej pytań niż dostarcza odpowiedzi. Przykładem, nowe nieinwazyjne badania obrazowe układu krążenia. Z analizy Hackama i wsp. (Arch Intern Med 2011; 171:977) wynika, że dodatkowe zastosowanie różnych metod oceny bezobjawowej miażdżycy nie zmieniło w sposób znaczący postępowania z chorymi. Autorzy nie podejmują próby wyjaśnienia tego zjawiska, ale można podejrzewać 2 podstawowe przyczyny: albo metody nie są na tyle czułe i swoiste aby zmienić postępowanie lekarzy, albo oni sami wykazują inercję terapeutyczna. Za tym drugim powodem przemawia fakt braku wpływu na postępowanie wykrycia przerostu lewej komory w ECHO.

Natomiast coraz mniej argumentów przemawia za tzw. podwójną blokadą układu renina-angiotensyna. Dane nie tylko z prób klinicznych (ONTARGET, CHARM, VAL-Heft) ale także i badania populacyjne potwierdzają zwiększone ryzyko niewydolności nerek (CMAJ 2011; 183:655-62). W analizie, której wyniki znalazły się w serwisie, ryzyko w większym stopniu dotyczy osób w wieku podeszłym, co pozwala przypuszczać, że szczególnie narażeni mogą być pacjenci z wyjściowym obniżeniem GFR. Kto zatem doznaje nefroprotekcji w wyniku blokady RAA?

Ułatwieniem dla lekarza praktyka powinny być wytyczne. W sierpniowym numerze serwisu omówimy wytyczne NICE postępowania w nadciśnieniu tętniczym, teraz chcemy zwrócić uwagę na zasady postępowania w niewydolności serca opracowane przez Australijskie Towarzystwo Lekarskie (Med J Austral 2011; 194:405). Ogromna zaletą tego dokumentu jest jego zwięzłość – liczy on 4 strony tekstu, na których znalazły się wszystkie najważniejsze zmiany jakie miały miejsce w standardach postępowania od czasu wydania poprzedniego dokumentu czyli roku 2006. Zatem jest to tekst dla osób, które pamiętają poprzednie wytyczne.

O tym, że lekarze nie stosują się ściśle do wytycznych dowodzi wiele obserwacji. Przykładowo, w USA pomimo wyraźnego wskazania na diuretyki w leczeniu nadciśnienia, nie jest to najczęściej wybierana przez lekarzy opcja terapeutyczna. Czy lekarze stosują się do innej zasady, która głosi, że każdego pacjenta należy leczyć jak najukochańszą istotę? Badacze amerykańscy udowodnili, że tak. Inny rodzaj terapii wybraliby dla siebie niż dla swoich pacjentów. A czy siebie samego nie kochamy najbardziej? Co prawda autorzy wyciągają z tej prac inne wnioski, omówione w naszym serwisie (Arch Intern Med 2011; 17; 630) ja zostaję przy swoim zdaniu.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong