Kardiologia, czerwiec 2011

Aktualny przegląd prac chciałbym zacząć nietypowo od dwóch bardzo ciekawych i być może rewolucyjnych doniesień z kongresów, które miały miejsce w kwietniu – jeden w Paryżu, a drugi po drugiej stronie Atlantyku w Chicago.

„Nieinwazyjny FFR” przy zastosowaniu tomografii tętnic wieńcowych – przełom w diagnostyce obrazowej i podejmowaniu decyzji terapeutycznych u pacjentów  ze zmianami pośrednimi w tętnicach wieńcowych. To jedno z najbardziej „gorących” doniesień na tegorocznym EuroPCR w Paryżu. Według dr Bon-Kwon Koo (Seoul National University Hospital, Korea), który przedstawił wyniki badania DISCOVER FLOW, nowa technika nazwana nieinwazyjną oceną cząstkowej rezerwy przepływu (FFRCT), może znacznie poprawić dokładność diagnostyczną badania CT. W pracy wykazano wysoką zgodność pomiaru nieinwazyjnego rezerwy cząstkowej z badaniem inwazyjnym. Zdaniem autorów dzięki nowej technice będzie można w przyszłości zmniejszyć o co najmniej 15% liczbę procedur inwazyjnych. Należy pamiętać, że FFRCT nie może zastąpić oceny klinicznej.

Stent pokrywany (DES) polifenolami z czerwonego wina zapobiega restenozie i zakrzepicy w stencie – to chyba największa rewelacja   kwietniowego Kongresu Naukowego AHA Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2011 w Chicago(Kleinedler J, et al. AHA Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2011 Scientific Sessions; April 29, 2011; Chicago, IL. Abstract 93). Autorzy tego doniesienia wykorzystali stenty powlekane resweratrolem i kenwercetyną – substancjami zawartymi w czerwonym winie, które mają być odpowiedzialne za kardioprotekcyjne działanie czerwonego wina. W szczurzym modelu zwężenia tętnicy szyjnej zastosowanie powyższych stentów było związane z rzadszym występowaniem restenozy i zakrzepicy w porównaniu do stentów metalowych oraz angioplastyki balonowej. Resweratrol ma przyspieszać reendotelializację oraz zmniejszać aktywację komórek zapalnych. Z kolei kenwercetyna, jako silny antyoksydant ma hamować aktywację płytek i proliferację komórek mięśni gładkich naczyń. Nasuwa się pytanie czy spożywanie czerwonego wina zapobiega restenozie?

W jaki sposób w 2011 roku należy wyodrębniać spośród osób zdrowych (bez choroby sercowo-naczyniowej) te, które zagrożone są wystąpieniem choroby wieńcowej, a zwłaszcza zawałem serca? Pytanie fundamentalne dla skutecznej prewencji, jeśli wziąć pod uwagę, że prawie połowie przypadków zawał serca jest pierwszym objawem choroby. W Archives of Internal Medicine ukazał się bardzo ciekawy komentarz Thomasa Wanga omawiający wartość poszczególnych czynników ryzyka w wyodrębnianiu osób wysokiego ryzyka (Wang TJ. Usefulness of Novel Screening Tests for Cardiovascular Disease. Arch Int Med 2011;171:284). Tradycyjne najczęstsze czynniki ryzyka o ugruntowanej wartości, takie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie papierosów, są zdaniem wielu niewystarczające. Spośród osób bezobjawowych najbardziej zagrożone wydają się być osoby ze zmianami miażdżycowymi stwierdzonymi w badaniu obrazowym, takim jak tomografia komputerowa (Calcium Score), ultrasonografia tętnic szyjnych, a zwłaszcza w tomografii tętnic wieńcowych. Blaszkę miażdżycową trzeba zobaczyć, aby uwierzyć i wziąć się poważnie do zmiany stylu życia oraz farmakoterapii. Zobaczyłem, uwierzyłem, zmieniłem styl swojego życia – ta teza wymaga weryfikacji, albowiem, jak podkreśla autor komentarza brak jest badań pokazujących, że obrazowe badania przesiewowe poprawiają rokowanie.

Prawda o umieralności z powodu choroby wieńcowej nie jest tak optymistyczna, jak by to wynikało z analizy zgonów w okresie szpitalnym. Większość badań nie uwzględnia zgonów nagłych pozaszpitalnych, które stanowią pierwszą manifestację choroby wieńcowej. Dlatego też na szczególną uwagę zasługuje  badanie Kerstina Dudasa i wsp., w którym oszacowano długoterminowe trendy śmiertelności pozaszpitalnej związanej z incydentami wieńcowymi (Kerstin Dudas, et al. Trends in Out-of-Hospital Deaths Due to Coronary Heart Disease in Sweden (1991 to 2006). Circulation 2011;123:46). W tym szwedzkim badaniu analizowano zgony wśród osób w wieku od 35 do 84 lat z pierwszym incydentem wieńcowym (zgonem pozaszpitalnym z powodu choroby wieńcowej lub hospitalizowanych z powodu świeżego zawału serca) w latach 1991-2006. Zidentyfikowano prawie 385 tysięcy takich przypadków, w tym ponad 111 tysięcy osób (29%) zmarło przed dotarciem do szpitala, a kolejne 37 tysięcy osób (9,5%) zmarło w szpitalu w czasie pierwszych 28 dni hospitalizacji. Całkowity odsetek osób, który dożyły do 28 dnia po incydencie wieńcowym, wyniósł około 62%. Interesujące, że pacjenci, którzy zmarli przed przybyciem do szpitala w porównaniu do zmarłych w szpitalu byli średnio o dwa lata młodsi (73 vs 75 lat; p<0,0001), rzadziej występowała u nich cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, dławica piersiowa i choroba nowotworowa. Natomiast częściej dotyczyły osób hospitalizowanych uprzednio z powodu niewydolności serca lub migotania przedsionków. Od roku 1991 do roku 2006 odsetek zgonów pozaszpitalnych w stosunku do wszystkich analizowanych zdarzeń wieńcowych zmniejszył się z 31% do 26% (skorygowany średni roczny spadek 2,2%). Jednocześnie zaobserwowano większy spadek 28-dniowej śmiertelności szpitalnej  (skorygowany średni roczny spadek 5,8%), zatem relatywny udział zgonów pozaszpitalnych w śmiertelności całkowitej wzrósł, szczególnie wśród młodych osób. Podsumowując, znaczna liczba zgonów spowodowanych incydentami wieńcowymi występuje przed przyjęciem do szpitala, relatywnie odsetek ten wzrasta, zwłaszcza w populacji młodszych pacjentów. W związku z tym stoimy przed wyzwaniem, jak zmniejszyć liczbę zgonów pozaszpitalnych? Bardziej skuteczne badania przesiewowe, skrócenie czasu od początku bólu wieńcowego do przyjęcia specjalistycznego ośrodka kardiologicznego, poprawa dostępu do automatycznych zewnętrznych defibrylatorów, edukacja w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych..
.
Nowe testy troponinowy (Tn) – między czułością a swoistością u chorych z ACS?
Wzrost czułości nowych generacji testów Tn budzi obawy o ich swoistość. „Chlebem powszednim” kardiologów są konsultacje pacjentów, zwłaszcza po zabiegach operacyjnych, u których stwierdza się niewielki wzrost Tn. Zawał serca czy uszkodzenie mięśnia sercowego pozawieńcowe? Dlatego polecam pracę, która ukazała się na łamach Journal of the American Medical Association, w której badacze postanowili określić wpływ czułego testu Tn na częstość rozpoznawania zawałów serca i wartość predykcyjną niewielkich wzrostów stężenia Tn  w odniesieniu do niekorzystnego klinicznego przebiegu ostrych zespołów wieńcowych (ACS) (Mills NL, et al. Implementation of a Sensitive Troponin I Assay and Risk of Recurrent Myocardial Infarction and Death in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA 2011;305:1210). Analizą objęto ponad 2000 chorych hospitalizowanych z podejrzeniem  ACS w szpitalu w Edynburgu. W tej populacji stężenie Tn <0.05ng/ml miało 64% chorych, stężenie 0.05 do 0.19 ng/mL 8% chorych, a przekraczające 0.20 ng/mL 28%. Badanie podzielono na dwie fazy, w pierwszej wstępnej fazie informowano lekarzy prowadzących o istotnie podwyższonym stężeniu Tn wyłącznie w przypadku, gdy przekraczał 0.20 ng/mL, w drugiej fazie badania (fazie implementacji) lekarze prowadzący byli informowani także  o wzrostach Tn nieprzekraczających klasycznego progu. W trakcie obserwacji w grupie osób włączonych do pierwszej fazy badania  zmarło lub w ciągu roku przebyło kolejny zawał serca 39% chorych z poziomami Tn w zakresie 0.05 do 0.19 ng/mL oraz odpowiednio 7% i 24% chorych ze stężeniami Tn poniżej 0.05 ng/mL oraz 0.20 ng/mL lub więcej. W drugiej fazie badania, kiedy próg diagnostyczny obniżono do 0.05 ng/mL i o wzroście stężenia Tn powyżej tego progu zaczęto informować lekarzy prowadzących, liczba zgonów i kolejnych zawałów serca u chorych ze stężeniami Tn w zakresie 0.05 do 0.19 ng/mL spadła z 39% do 21%. A zatem, jak konkludują autorzy obniżenie progu diagnostycznego nie tylko zwiększyło częstość rozpoznawania zawałów serca ale także pozwalało zidentyfikować chorych zagrożonych nawrotami ACS i  wiązało się ze spadkiem liczby niekorzystnych zdarzeń w tej grupie chorych w obserwacji odległej. Tak więc „czujność troponinowa” opłaca się.

Najnowsze wytyczne dotyczące zapobiegania, diagnostyki i leczenia niewydolności serca pochodzą z Australiii Nowej Zelandii (Henry Krum, et al. 2011 Update to National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia, 2006. Med J Aust 2011;194:405). Warto zapoznać się z nimi, albowiem rzeczywiście uwzględniają wyniki ostatnio opublikowanych badań. Uznano za przydatne monitorowanie stężenia BNP lub NT-proBNP u chorych z dysfunkcją skurczową, zwłaszcza niewystarczająco odpowiadających na leczenie standardowe. Na podstawie badania SHIFT wytyczne rekomendują rozważenie zastosowania iwabradyny u chorych ze skurczową niewydolnością serca z rytmem zatokowym >= 70/min pomimo leczenia beta-adrenolitykiem lub przy braku tolerancji tej grupy leków, zwłaszcza po wcześniejszej hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Terapię eplerenonem rozszerzono na chorych pozostających w II klasie NYHA pomimo standardowego leczenia. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe  mogą być rozważane, jako leczenie drugiego rzutu u chorych z utrzymującymi się objawami pomimo standardowej terapii. W zaostrzeniu przewlekłej niewydolności serca, szczególnie w obrzęku płuc, powinno się rozważyć oddech wspomagany typu CPAP lub BiPAP. W przypadku współistnienia migotania przedsionków nadal standardem jest kontrola rytmu serca i doustne antykoagulanty. Należy również pamiętać o wykrywaniu i uzupełnianiu niedoboru żelaza u chorych z CHF. Chorzy wypisywani do domu powinni mieć dostęp do opieki wielospecjalistycznej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski