Nadciśnienie, maj 2011

Po raz kolejny na łamach fachowych pism pojawiają się rozważania nad najlepszym lekiem hipotensyjnym. Paradoksalnie, odpowiedź napytanie o taki preparat jest banalnie prosta: gdyby istniał naprawdę to wówczas wszyscy chorzy byliby nim leczeni. Cyklicznie pojawiają się meta-analizy, włączające dane z kolejnych opublikowanych badań klinicznych, ale ich ostateczny wynik pozostaje nadal podobny. W serwisie zamieszczamy omówienie jednej z ostatnich, która analizowała zależność pomiędzy wyborem leku hipotensyjnego a ryzykiem wystąpienia niewydolności serca (Arch Intern Med. 2011; 171: 394). Nie dziwi mnie wygrana diuretyków i preparatów hamujących układ renina-angiotensyna: leki te łagodzą objawy niewydolności serca, zatem nie można wykluczyć, że nie tyle zapobiegają one niewydolności ale opóźniają wystąpienie jej objawów. Wróćmy zatem do odpowiedzi na podstawowe pytanie podając najpierw kilka istotnych faktów: u większości pacjentów uzyskanie skutecznej kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania co najmniej 2 leków hipotensyjnych. U pacjentów z istniejącymi zmianami narządowymi wybór leku zależy od współistniejących zaburzeń lecz dla większości chorych akceptowany początkowy wybór to połączenie leku hamującego układ RAA z diuretykiem lub dihydropirydynowym antagonistą wapnia, za wyjątkiem chorych z istniejącą niewydolnością nerek (ryzyko hiperkalemii i spadku GFR) i chorobą wieńcową (wskazanie do beta-adrenolityków). Dodajmy jeszcze, że w wieku podeszłym szczególną skuteczność, mierzoną zarówno redukcja ciśnienia, jak i prewencją powikłań sercowo-naczyniowych, wykazują diuretyki tiazydopodobne (indapamid). Czy wybór leku hipotensyjnego jest tak skomplikowany?

W wielu wcześniejszych serwisach dyskutowaliśmy efekt „krzywej J” czyli możliwy wzrost ryzyka powikłań przy redukcji ciśnienia tętniczego do granic optymalnego. Autorzy kolejnej meta-analizy (JAMA 2011; 305: 913) spośród 874 publikacji wybrali 25 badań klinicznych dotyczących prewencji wtórnej, w których włączano subpopulację pacjentów bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego. W tej grupie stosowanie leków hipotensyjnych wiązało się z redukcją ryzyka kolejnych powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak udar, niewydolność serca, czy zdarzenia wieńcowe. Jednak autorzy nie analizowali redukcji ryzyka w zależności od osiągniętego ciśnienia tętniczego stąd pytanie o istnienie „krzywej J” pozostaje nierozstrzygnięte. Wyniki cytowanej meta-analizy nie pozwalają także stwierdzić czy obserwowane korzyści wynikają z efektów niezwiązanych z wartością ciśnienia, przykładowo blokadą układu RAA w tkankach. Jakie są zatem pożytki z powyższej meta-analizy? Największe odnieśli jej autorzy, którzy do swojego dorobku dodali publikację w prestiżowym piśmie medycznym.

O ile przywiązujemy ogromne znaczenie do farmakoterapii nadciśnienia to często „odpuszczamy” chorym zmianę stylu życia. Nawet w ostatnich zaleceniach znajdują się stwierdzenia, że nie ma badań interwencyjnych, które dowodzą, że postępowanie niefarmakologiczne zmniejsza ryzyko oraz należy długo czekać na jego efekty. Wszyscy też wiedzą, że zwykle nie udaje się znacząco zmienić zwyczajów chorego. Tymczasem zamieszczona w serwisie praca (Lancet 2011; online March 16) ) zawiera liczne przykłady, że korzyści pojawiają się nieomal natychmiast. Autorzy odwołują się w nim także do doświadczeń naszego kraju zwracając uwagę na szybki spadek zgonów wieńcowych, widoczny w ciągu pierwszych 5 lat od transformacji ustrojowej. Przyczynę widzą w zmianie diety wywołanej zaprzestaniem dotacji rządowych do hodowli wieprzowiny (?) oraz pojawieniem się tanich olei roślinnych i warzyw. Dodają, że w tym czasie liczba palaczy ani poziom opieki medycznej nie zmieniły się. Mamy nowe dane z projektu IMPACT dla Polski, w którym współpracuje jeden z autorów (Martin O’Flaherty), które potwierdzają utrzymywanie się korzystnego trendu przez 15 lat od transformacji, niestety wniosek Autorów, że poprawa opieki medycznej w niewielkim stopniu przyczyniła się do poprawy zdrowia publicznego w Polsce ciągle pozostaje w mocy. Nadal przegrywamy walkę z nadciśnieniem tętniczym, liczba palaczy nie maleje a terapia powikłań to zaledwie kilka procent sukcesu…

Według raportu WHO (2009) palenie tytoniu jest drugim globalnym (po nadciśnieniu tętniczym) czynnikiem ryzyka przedwczesnych zgonów. Co ciekawe, mechanizm patogennego działania nie został dokładnie poznany. Przykładowo, palacze mają nieznacznie niższe ciśnienie tętnicze niż osoby niepalące, co prawdopodobnie wynika z mniejszej masy ciała (palenie jest substytutem jedzenia). Zwykle wiążemy następstwa palenia z aterogennym efektem rodników tlenowych i obecnością, niezidentyfikowanych toksycznych składników dymu tytoniowego. Dane z badania przeprowadzonego przez lekarzy z Uniwersytetu z Wisconsin wskazują, że zaprzestanie palenia wpływa korzystnie na profil lipidowy, mimo, że równocześnie obserwowano znaczący wzrost masy ciała (Am Heart J 2011; 161: 145). Autorzy nie przywiązują znaczenia do zmiany wartości ciśnienia tętniczego ale wśród osób, które rozstały się z nałogiem obserwowano także znaczący spadek wartości ciśnienia tętniczego. Trudno zatem wykluczyć, że zaprzestanie palenia może być wskaźnikiem skutecznej modyfikacji stylu życia i przestrzegania zaleceń lekarskich.

Większość naszych pacjentów zamiast zmieniać wieloletnie przyzwyczajenia woli brać tabletkę, która zlikwiduje wszystkie zagrożenia. Wielu lekarzy uważa, że statyny są lekiem na wszelkie problemy, tymczasem wiele danych pokazuje że entuzjazm mógł być nieuzasadniony. Statyny nie sprawdziły się u chorych z niewydolnością serca, dializowanych pacjentów z cukrzycą, nie zapobiegają progresji stenozy aortalnej, zwiększają nieznacznie ryzyko nowych przypadków cukrzycy. Ostatnie doniesienia nie potwierdzają wpływu na ryzyko migotania przedsionków (BMJ 2011; 342; d1250). Ale, co najważniejsze, statyny nadal są niezwykle skuteczne w grupie osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego na tle miażdżycy! Co więcej, także u osób z „prawidłowym” stężeniem cholesterolu.

Mimo, że mieszkamy nad zimnym morzem nasza dieta zaczyna przypominać śródziemnomorską. W bardzo ciekawym artykule Roberto Ferrari i Claudio Rapezzi (Lancet 2011; 377:1730-1) opisują historię kulinarną Europy jako walkę wpływów romańskich (ryby, oliwa, wino) z barbarzyńską północą (wieprzowina, masło, piwo). Ostatecznie, nasza dieta zawiera elementy z każdej z tych kultur ale wkład śródziemnomorski decyduje o ryzyku sercowo-naczyniowym. Warto przypomnieć wcześniejszą analizę (Arch Intern Med. 2007 167:2461-8) w której wykazano, że mieszkańcy USA, którzy stosowali zasady diety śródziemnomorskiej wykazywali mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Zatem nie trzeba mieszkać na południu Europy ale nie wiemy czy poza dietą równie istotne znaczenia dla zdrowia ma słońce, spokój i obowiązkowa sjesta?

Nikt nie kwestionuje, że warunki życia wpływają na nasze zdrowie. Często czynimy stres odpowiedzialnym za wszystkie nasze problemy, a źródłem irytacji może być hałas dochodzący z otoczenia. Dotychczasowe prace wskazują na związek pomiędzy natężeniem hałasu i ryzykiem wieńcowym a ostatnia publikacja z Danii sugeruje także zależność z udarami (Eur Heart J. 2011;32:737-44). Bliższa analiza danych nasuwa wątpliwości dotyczące istotności wykrytego związku. Po pierwsze, występuje głównie u osób starszych, które często cierpią na zaburzenia słuchu. Autorzy wskazują, że hałas w nocy ma większe znaczenie niż w dzień i sugerują, że powikłania mogą wiązać się z wywołanymi hałasem zaburzeniami snu. Przeczą temu ich własne dane, które wykazują wzrost częstości udarów u osób żyjących w strefach ciszy (narażenie na hałas w zakresie 55-58 decybeli) w porównaniu do ekspozycji przekraczającej 60 dB.

W piśmiennictwie brakuje wyników prac porównujących wpływ różnych doustnych leków hipoglikemizujących na ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą. Badanie UKPDS wykazało przewagę metforminy nad innymi metodami redukcji glikemii, z kolei rozyglitazon oskarżany jest o wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Badacze duńscy wykorzystali (Eur Heart J. 2011 Apr 6) bazę danych obejmująca wszystkich pacjentów z cukrzycą w tym kraju dla porównania stosowanych leków doustnych z metforminą w odniesieniu do ryzyka zawału serca. Badacze analizowali dane od chorych przyjmujących gliklazyd, glimepiryd, glibenklamid, glipizyd, repaglinid i tolbutamid. Wyniki wskazują, że jedynie stosowanie gliklazydu nie wiąże się ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu do metforminy. Repaglinid, lek zwiększający sekrecję insuliny w mechanizmie innym niż pochodne sulfonylomocznika, również okazał się neutralny wobec metforminy, jednak w Danii preparat przewlekle przyjmowała znacząco mniejsza grupa chorych Wyniki nie tłumaczą przyczyny obserwowanej różnicy ale Autorzy podjęli próbę wykluczenia wpływu innych czynników na wyniki poprzez zastosowanie analizy statystycznej opartej na określeniu „wskaźnika skłonności” (propensity score). Powyższa metoda polega na dobraniu osób w grupie kontrolnej według specjalnego algorytmu, który sprawia, że obie grupy nie różnią się w odniesieniu do najbardziej istotnych czynników

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz