Diabetologia, maj 2011

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. T.K. Schramm, G.H. Gilason, A. Vaag, J.N. Rasmussen, F. Folke, M.L. Hansen, E.L. Fosbol, L. Kober, M.L. Norgaard, M. Madsen, P.R. Hansen, C. Trop-Pedersen: „Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagoues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study”, European Heart Journal, 2011, April 6, 1-9

2. C.Joergensen, P. Hovind, Schmedes, H.H. Parking, P. Rossini: „Witamin D levels, microvascular complications, and mortality in type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 1081-1085.

3. Chen H-F., Chen P., Li C-Y.: „Risk of malignant neoplasm of the pancreas in relation to diabetes”, Diabetes Care 2011, 34, 1177-1179.

4. Gagnion C., Lu Z.X., Magliano D.J., Shaw J.E., Zimmer P.Z.Skaris K., Grantham N., Ebeling P.R., Daly R.M.: “Serum 25-hydroxyvitamin D, calcium intake, and risk of type 2 diabetes after 5 years”, Diabetes Care, 2011, 34, 1133-1138.

5. Makgoba M., Nelson S.M., Savvidou M., Messow C-M., Nicolaides K., Sattar N.: “First-trimester circulating 25-hydroxyvitamin D levels and development of gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care, 2011, 34, 1091-1093.

6. Schernhammer E., Hansen J., Rugbjerg K., Wermuth L., Ritz B.: „Diabetes and the risk of developing Parkinson’s disease in Denmark”, Diabetes Care, 2011, 34, 1102-1108.

7. Willamson R.M., Price J.F., Glamcy S., Perry E., Nee L.D., Hayes P.C., Frier B.M., Van Look L.A.F., Johnston G.I., Reynolds R.M., Strachan M.W.J.: “Prevelence of and rsk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study”, Diabetes Care, 2011, 34, 1139-1144.

8. Johnston S.S., Conner C., Aagren M., Smith D.M., Bouchard J., Brett J.: “Evidence linking hypoglycemic events to an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 1164-1170.

9. Chudyk A., Petrella R.J.: “Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 1228-1237.

Ad. 1. W wielu prowadzonych badaniach wykazano, że przepisywane chorym na cukrzycę leki nie są równie skuteczne pod względem bezpieczeństwa w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym (zawał, udar) i w zapobieganiu zgonom jak metformina. Leki pobudzające wydzielanie insuliny takie jak glimepiryd, gliklazyd, glibenklamid i tolbutamid są szeroko stosowane w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 od lat pięćdziesiątych XX wieku. Natomiast do chwili obecnej brak jest danych z badań na temat bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego tych leków.

Metformina jest lekiem pierwszorzutowym u chorych na cukrzycę typu 2. Nie przeprowadzono badań porównujących leki pobudzające wydzielanie insuliny z metforminą.

Autorzy T.K. Schramm, G.H. Gilason, A. Vaag, J.N. Rasmussen, F. Folke, M.L. Hansen, E.L. Fosbol, L. Kober, M.L. Norgaard, M. Madsen, P.R. Hansen, C. Trop-Pedersen w pracy pt.: „Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagoues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study” opublikowanej w European Heart Journal, 2011, April 6, 1-9 dokonali wśród chorych na cukrzycę porównania bezpieczeństwa w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym pomiędzy metforminą, a pochodnymi sulfonylomocznika.

Badaniem objęto 107806 Duńczyków w wieku > 20 lat (9607 z poprzednio przebytym zawałem serca), leczonych pochodnymi sulfonylomocznika lub metforminą w okresie między 1997 a 2006 rokiem. Średni czas obserwacji wynosił 3,3 lat. Autorzy analizowali pomiędzy grupami częstość występowania zgonów, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca oraz udarów.

Na tej podstawie wykazali, iż u chorych na cukrzycę typu 2, którzy nie przebyli zawału serca monoterapia pochodnymi sulfonylomocznika włączając w to glimepiryd (wzrost ryzyka o 32%), glibenklamid (wzrost ryzyka o 19%), glipizyd (wzrost ryzyka o 27%) i tolbutamid (wzrost ryzyka o 28%) w stosunku do terapii metforminą towarzyszył wzrost ryzyka zgonu. Jednocześnie w stosunku do terapii metforminą  terapia pochodnymi sulfonylomocznika (glimepiryd o 30%, glimepiryd o 47%, glipizyd o 53% i tolbutamid o 47%) towarzyszył wzrost ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę typu 2 po przebytym zawale serca. Tylko przy stosowaniu gliklazydu i repaglinidu u chorych na cukrzycę typu 2 bez przebytego zawału serca jak i po przebytym zawale serca w stosunku do metforminy nie towarzyszył wzrost ryzyka zgonu.

Autorzy sugerują, że tylko przy stosowaniu u chorych na cukrzycę typu 2 gliklazydu lub repaglinidu nie pojawia się wzrost ryzyka zgonu w odniesieniu do stosowania metforminy. Nie znaczy to, iż gro pochodnych sulfonylomocznika jest niebezpiecznych. Oznacza to jedynie, że w grupie tej są leki bezpieczne i mniej bezpieczne.  Z pracy można wysnuć również wniosek, że chcąc zastosować jako drugi lek pochodną sulfonylomocznika należy wybrać lek bezpieczny jakim jest gliklazyd.

Ad.2. Niedobór witaminy D u ludzi jest powszechny. Niskiemu poziomowi witaminy D towarzyszy wzrost ryzyka zgonów z przyczyn ogólnych i przyczyn sercowo-naczyniowych i to zarówno w populacji ogólnej jak i u chorych na cukrzycę typu 2. Chorzy na cukrzycę typu 1  nie byli natomiast nigdy objęci badaniami w tym względzie.

Autorzy C.Joergensen, P. Hovind, Schmedes, H.H. Parking, P. Rossini w pracy pt.: „Witamin D levels, microvascular complications, and mortality in type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 1081-1085 dokonali oceny witaminy D jako predykatora śmiertelności ogólnej, oraz progresji z normoalbuminurii do mikro – i makroalbuminurii i rozwoju retinopatii prostej czy proliferacyjnej u chorych na cukrzycę typu 1.

Autorzy prowadzili obserwację prospektywną kohorty 227 chorych z cukrzycą typu 1, którzy rozwinęli pomiędzy rokiem 1979 a 1984  z normoalbuminurii mikroalbuminurię. Autorzy za patologiczny przyjęli poziom 25/OH/D3 < 15,5 mmol/l.

Na podstawie obserwacji wykazali, że średni poziom 25OHD3 wynosił 44,6 mmol/l. Poziom był niezależny od wieku, płci, wydalania albumin z moczem oraz ciśnienia tętniczego. Podczas obserwacji 44 (18%) chorych zmarło. Ryzyko zgonu u chorych z niskim poziomem 25OHD3 było 2,7 razy większe niż u chorych z normalnym poziomem 25OHD3.

    Autorzy wykazali, że niski poziom 25OHD3 nie zwiększa ryzyka rozwoju powikłań mikronaczyniowych. Badacze wnioskują, iż niski poziom 25OHD3  jest predykatorem zgonów z przyczyn ogólnych u chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy sugerują, ze suplementacja  witaminy D może poprawić rokowanie u tych chorych.

Ad. 3. Rak trzustki to nowotwór bardzo źle rokujący. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano powiązania pomiędzy cukrzycą, a ryzykiem rozwoju raka trzustki. W badaniach nie udało się jednak określić ryzyka zachorowania i względnego ryzyka rozwoju raka trzustki u chorych na cukrzycę, w zależności od wieku i płci.

Autorzy Chen H-F., Chen P., Li C-Y. w artykule: „Risk of malignant neoplasm of the pancreas in relation to diabetes” (Diabetes Care 2011, 34, 1177-1179) za cel postawili sobie ocenę zachorowalności i względnego ryzyka rozwoju raka trzustki w zależności od wieku I płci wśród chorych z cukrzycą.

Autorzy badaniem objęli 615532 chorych z cukrzycą oraz 614871 osób zdrowych zgodnych pod względem płci i wieku. Wśród badanych dokonano oceny ryzyka rozwoju raka trzustki w stosunku do osób bez cukrzycy (HR=1,54  CI = 1.39 – 1.71). Ryzyko to było znamiennie wyższe u mężczyzn (HR = 1.91) i u kobiet w wieku 45-65 lat (HR-1.80).

Na podstawie dokonanych analiz autorzy wyciągnęli wniosek, iż ryzyko rozwoju raka trzustki u chorych na cukrzycę jest istotnie wyższe u mężczyzn i kobiet w średnim wieku.

Ad. 4. Pojawiły się sugestie, oparte na badaniach naukowych, iż niedobór witaminy D wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach i u ludzi wykazano, że witamina D ma bezpośredni wpływ na receptory witaminy D  w trzustce oraz pośredni na gospodarkę wapniowo-fosforanową indukując poprzez to wzrost wydzielania insuliny i zwiększając wrażliwość na ten hormon. W wielu badaniach prospektywnych dowiedziono, że obniżonemu stężeniu witaminy D towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Badania te były jednak przeprowadzane na małych grupach badanych, a oznaczenie witaminy D oraz identyfikacja cukrzycy nie u wszystkich była w pełni właściwa

W wielu z tych badań nie brano również pod uwagę zawartości wapnia w diecie.

Autorzy Gagnion C., Lu Z.X., Magliano D.J., Shaw J.E., Zimmer P.Z.Skaris K., Grantham N., Ebeling P.R., Daly R.M. w doniesieniu pt.: “Serum 25-hydroxyvitamin D, calcium intake, and risk of type 2 diabetes after 5 years” opublikowanym w Diabetes Care, 2011, 34, 1133-1138 dokonali oceny wpływu stężenia witaminy D i zawartości wapnia w diecie na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i na insulinowrażliwość.

Autorzy badaniem objęli 6537 osób spośród 11247 chorych na cukrzycę typu 2 poddanych skriningowemu testowi doustnego obciążenia glukozą. Do  analizy włączono 5200 osób wyjściowo bez cukrzycy.

Autorzy wykazali podczas 5 letniej obserwacji 199 nowych zachorowań na cukrzycę. Autorzy wykazali, że osoby które rozwinęły cukrzycę miały niższy poziom witaminy D i niższą zawartość wapnia w diecie. Każdy wzrost stężenia witaminy D o 25mmpl/l wiązał się  ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju cukrzycy o 24% (OR=0,76, CI = 0,63 – 0,92) niezależnie od wieku, płci, obwodu w talii rasy, palenia tytoniu i aktywności fizycznej oraz wywiadu rodzinnego w kierunku nadciśnienia. Ryzyko rozwoju cukrzycy było również niezależne od stężenia triglicerydów i glikemii na czczo. Stężenie witaminy D korelowało dodatnio ze wskaźnikiem  HOMA-S.

Reasumując, wyższemu poziomowi 250H D towarzyszy znamiennie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i to zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn.

Ad. 5. Występowanie cukrzycy ciążowej istotnie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym czasie. Niski poziom 25OHD3 koreluje ujemnie z glikemia u matki i insulinoopornością, oraz ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej.

Autorzy . Makgoba M., Nelson S.M., Savvidou M., Messow C-M., Nicolaides K., Sattar N. w pracy pt.: “First-trimester circulating 25-hydroxyvitamin D levels and development of gestational diabetes mellitus”, Diabetes Care (2011, 34, 1091-1093) ocenili powiązania pomiędzy stężeniem 25OHD3, a pierwszym trymestrem ciąży oraz ryzykiem rozwoju cukrzycy ciążowej.

Badaniem typu case-control objęto 248 kobiet w pierwszym trymestrze ciąży, z których 90 rozwinęło cukrzycę, zaś 158 pozostało wolnych od tej choroby.

Autorzy wykazali, że poziom 25OHD3 koreluje ujemnie z glikemią w 2 godziny po obciążeniu glukozą, oraz dodatnio z HDL-cholesterolem, otyłością i paleniem tytoniu. Autorzy nie wykazali z kolei znamiennych różnić w stężeniu 25OHD3 pomiędzy osobami, które rozwinęły cukrzycę i tymi które jej nie rozwinęły.

Zatem, powyższe prospektywne badanie nie dowiodło zależności pomiędzy stężeniem 25OHD3, a pierwszym trymestrem ciąży oraz ryzykiem rozwoju cukrzycy ciążowej.

Ad.6.  Choroba Parkinsona jest jedną z najczęstszych chorób występujących u osób w wieku podeszłym zależną od wielu zmian neurologicznych. Zmiany te charakteryzują się utratą neuronów produkujących dopaminę w substancji nigra. Prowadzi to do wzrostu napięcia mięśni, zaburzeń autonomicznych oraz zaburzeń snu.

Autorzy Schernhammer E., Hansen J., Rugbjerg K., Wermuth L., Ritz B. w pracy: „Diabetes and the risk of developing Parkinson’s disease in Denmark” (Diabetes Care, 2011, 34, 1102-1108) badali, czy występowaniu cukrzycy i stosowaniu leków przeciwcukrzycowych towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju choroby Parkinsona.

Badaniem objęto 1931 chorych, u których rozpoznano chorobę Parkinsona w latach 2001-2006. Autorzy  do grupy kontrolnej włączyli 9651 osób.

Na podstawie badań autorzy sugerują, że cukrzycy towarzyszy 36% wzrost ryzyka rozwoju choroby Parkinsona (OR-1.36, CI – 1.08 – 1.71). Autorzy wykazali także, że u zażywających leki przeciwcukrzycowe ryzyko rozwoju choroby Parkinsona rośnie o 35% (OR=1.35, CI – 1.10-1.65). Ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona jest jeszcze silniejsze u kobiet cierpiących z powodu cukrzycy (OR=2.92, CI 1.34-6.36) i u osób, u których cukrzycę rozpoznano w wieku < 60 lat.

Autorzy badania wnioskują, że cukrzycy towarzyszy duży wzrost ryzyka rozwoju choroby Parkinsona. Sugerują również, że w patogenezie obu schorzeń mogą brać udział te same, nie do końca poznane czynniki.

Ad. 7. Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby (NAFLD) jest definiowane jako stłuszczenie wątroby przy braku innych przyczyn. Jest to choroba wątroby często występująca w krajach zachodnich. Dotyczy ona do 33% całej populacji, w tym aż 75% osób z otyłością. Wykazano powiązania pomiędzy NAFLD, a cukrzycą. Cukrzycy towarzyszy bowiem wzrost ryzyka rozwoju NAFLD z tendencją do progresji do zwłóknienia wątroby, do marskości wątroby oraz do rozwoju raka wątroby. Wykazano również, że niektóre leki przeciwcukrzycowe mogą być stosowane w leczeniu NAFLD.

Autorzy Willamson R.M., Price J.F., Glamcy S., Perry E., Nee L.D., Hayes P.C., Frier B.M., Van Look L.A.F., Johnston G.I., Reynolds R.M., Strachan M.W.J. w artykule pt.: “Prevelence of and rsk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study” opublikowanym na lamach Diabetes Care, 2011, 34, 1139-1144 określili chorobowość z powodu NAFLD u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 939 osób w wieku 61-76 lat z dużej randomizowane grupy chorych na cukrzycę typu 2, u których wykonali badanie ultrasonograficzne. Nasilenie stłuszczenia w badaniu USG porównano z wynikami badań rezonansem magnetycznym. NAFLD rozpoznawano w momencie obecności stłuszczenia przy braku innych przyczyn rozwoju tego schorzenia.

Autorzy wykazali obecność NAFLD u 56,9% badanych. Po wykluczeniu wtórnych przyczyn NAFLD chorobowość z powodu NAFLD stwierdzono u 42,6% badanych. Niezależnymi czynnikami ryzyka NAFLD były: BMI, krótszy czas trwania cukrzycy, HbA1c, triglicerydy i stosowanie metforminy.

Autorzy reasumując wyniki stwierdzeniem, iż ryzyko wystąpienia NAFLD jest wyższe u chorych na cukrzycę typu 2. Jest ono jednak niższe, kiedy do diagnostyki  zastosowany został złoty standard jakim jest rezonans magnetyczny.

Ad. 8. Złe wyrównanie metaboliczne cukrzycy prowadzi do rozwoju późnych powikłań. Ich obecność prowadzi z kolei do zwiększonej chorobowości, śmiertelności oraz zwiększonego ryzyka ogólnego uszkodzenia organizmu. Hiperglikemia u chorych na cukrzycę prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań dotyczących małych naczyń. Wzrasta również 2 – 4-krotnie ryzyko rozwoju powikłań w zakresie dużych naczyń.

Wykazano, że bardzo dobrze wyrównana cukrzyca pozwala na zmniejszenie powikłań w zakresie małych naczyń, takich jak: retinopatia, nefropatia, czy neuropatia. Związek pomiędzy obniżeniem HbA1c, a zmniejszeniem ryzyka wystąpienia powikłań w obrębie dużych naczyń nie jest zupełnie jasny. W badaniu UKPDS nie wykazano tego typu związku. Tym niemniej w UKPDS 10 lat później dowiedziono już, iż lepsze wyrównanie zmniejsza ryzyko zawału serca o 15% (p<0,01), a w grupie leczonych metforminą o 33% (p<0,005).

Z kolei w badaniach ACCORD i VADT wykazano, iż intensywniej leczeni wolniej osiągają cel terapeutyczny.

Autorzy Johnston S.S., Conner C., Aagren M., Smith D.M., Bouchard J., Brett J. w pracy pt.: “Evidence linking hypoglycemic events to an increased risk of acute cardiovascular events in patients with type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 1164-1170) poszukiwali związku pomiędzy incydentami hipoglikemii a występowanie ostrych  incydentów sercowych (zawał serca, konieczność zastosowania bypasów, rewaskularyzacja, PTCI, incydenty niestabilnej anginy) u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy do badania wykorzystali bazę Medicare liczącą 860845 chorych. U 27061 (3,1%) wystąpił incydent hipoglikemii. Chorzy, u których wystąpiła hipoglikemia mieli o 79% większe ryzyko wystąpienia ostrego incydentu sercowego (OR=1.79, CI 1.69-1.89) aniżeli chorzy bez incydentów hipoglikemii. Ryzyko wystąpienia takich incydentów u osób w wieku > 65 lat było takie same (OR=1.78, CI 1.65-1.92).

Autorzy wnioskują, że występowanie incydentów hipoglikemii w znaczny sposób podnosi ryzyko pojawienia się ostrego incydentu sercowego.

Ad. 9. Cukrzyca to przewlekła choroba w przebiegu której dochodzi do bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Prowadzi to do wzrostu stężenia glukozy we krwi oraz innych zaburzeń metabolicznych. W chwili obecnej niezwykle szybko rośnie ilość zachorowań na cukrzycę, Cukrzyca typu 2 z kolei jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań dotyczących dużych i małych naczyń krwionośnych. Często pojawiają się także inne schorzenia układu sercowo-naczyniowego na które wpływ mają: nadciśnienie, dyslipidemia, otyłość, brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu. Powikłania sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą są powodem 78% zgonów. Cukrzyca 2-krotnie częściej występuje wśród osób z niewydolnością sercową, w porównaniu do osób bez tego schorzenia. Tylko dobre wyrównanie metaboliczne i wysiłek fizyczny mogą nieco poprawić rokowanie.

Wysiłek fizyczny jest znanym kluczowym elementem w leczeniu i zapobieganiu progresji cukrzycy typu 2. Amerykańskie Towarzystwo Sportu rekomenduje utratę 1000 kcal w tygodniu przy użyciu wysiłku fizycznego. Wykazano, że zarówno ćwiczenia aerobowe, jak i statyczne poprawiają kontrolę glikemii.

Autorzy Chudyk A., Petrella R.J. w artykule: “Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 1228-1237) za cel swoich badań postawili sobie przeanalizowanie wyników badań pochodzących z bazy danych z lat 1970-2009 w zakresie wpływu ćwiczeń aerobowych i statycznych na markery ryzyka sercowo-naczyniowego, takie jak: wyrównanie glikemii, dyslipidemii i ciśnienie tętnicze wśród chorych na cukrzycę typu 2.

Analizie poddano 645 artykułów. 34 spośród nich spełniało kryteria niezbędne do analizy. Autorzy wykazali, że ćwiczenia aerobowe i łączone ćwiczenia aerobowe ze statycznymi znamiennie obniżały HbA1c odpowiednio o 0,6% i 0,67%, ciśnienie skurczowe odpowiednio o 6,08 i 3,59mmHg, stężenie triglicerydów odpowiednio 0,3 mmol/l i 0,48 mmol./l, oraz obwód talii odpowiednio o 3,1 cm i 3,1 cm. Ćwiczenia statyczne  bez ćwiczeń aerobowych nie wpływały na markery ryzyka sercowo-naczyniowego.

Autorzy wysnuli wniosek, że ćwiczenia aerobowe lub aerobowe w połączeniu ze statycznymi istotnie wpływają na poprawę wyrównania glikemii, ciśnienia skurczowego, triglicerydów i obwodu talii.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak