Psychiatria, kwiecień 2011

Możliwość szerokiego stosowania leków przeciwdepresyjnych w terapii depresji w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej stanowi niewątpliwy postęp w zakresie opanowania tej częstej i groźnej dla życia choroby. Celem leczenia depresji jest uzyskanie stanu remisji, który to stan pozwala na optymalne funkcjonowanie pacjenta w większości obszarów życiowych. Jednak ostatnie amerykańskie badanie STAR-D* wykazało, że monoterapia lekiem przeciwdepresyjnym przez okres 3 miesięcy pozwala na uzyskanie remisji jedynie u 1/3 leczonych pacjentów. Coraz częściej mówi się więc o większej optymalizacji leczenia depresji za pomocą leków przeciwdepresyjnych, a w szczególności chodzi o szybsze podejmowanie decyzji co do celowości kontynuacji leczenia za pomocą danego leku. Dotychczasowe wytyczne mówiące o rozważeniu zmiany sposobu leczenia po 4-6 tygodniach kuracji danym lekiem uważa się za zbyt restrykcyjne i dlatego na uwagę zasługują wyniki dwóch badań w tym zakresie opublikowanych przed dwoma laty.

W pierwszym z nich Szegedi i wsp. (J Clin Psychiatry 2009, 70, 344) dokonali meta-analizy 41 badań kontrolowanych obejmujących 6562 pacjentów, porównujących mirtazapinę z aktywnym komparatorem lub placebo. Wykazali, że poprawa uzyskana w ciągu pierwszych 2 tygodni leczenia pozwalała na przewidzenie z prawdopodobieństwem ponad 80% uzyskanie poprawy i remisji, jeszcze bardziej przy szybkim zwiększaniu dawki mirtazapiny. Brak poprawy w pierwszych dwóch tygodniach, również z ponad 80% prawdopodobieństwem pozwalał przewidywać niekorzystny efekt leczenia. W drugim badaniu obejmującym kilka ośrodków niemieckich oceniano efekty leczenia przeciwdepresyjnego u 795 chorych (Henkel i wsp., J Affect Disord 2009, 115, 439). Okazało się, że redukcja  o co najmniej 20% w skali Hamiltona w porównaniu do wyjściowego nasilenia depresji pozwalała na przewidzenie uzyskania remisji objawów z 80% prawdopodobieństwem. Autorzy obu badań postulują, że decyzja o kontynuowaniu terapii danym lekiem przeciwdepresyjnym powinna zostać podjęta po 2 tygodniach leczenia.

Ponieważ obie te prace dotyczyły populacji pacjentów europejskich i amerykańskich, na uwagę zasługują wyniki ostatniego badania z Korei Południowej (Kim i wsp.) oparte na dużym projekcie CRESCEND (Clinical Research Center for Depression) obejmującym 568 pacjentów pochodzących z 18 szpitali, jakie ukazało się w jednym z ostatnich numerów Journal of Affective Disorders (2011, 129, 183). Celem badania była ocena wartości predykcyjnej wczesnej poprawy depresji ocenianej w skali depresji Hamiltona (HAMD) dla przewidywania późniejszej poprawy depresji ocenianej za pomocą HAMD, a także skalą lęku Hamiltona (HAMA) oraz skalami Clinical Global Impression (CGI) i Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS). Wszyscy pacjenci mieli wyjściowe nasilenie depresji co najmniej 14 punktów w skali HAMD i byli leczeni za pomocą leków przeciwdepresyjnych przez okres  do 12 tygodni. Badanie prowadzono w warunkach naturalnych tzn. lekarz posiadał dowolność podjęcia decyzji  co do rodzaju leku, dawki oraz leczenia towarzyszącego. Wczesną poprawę definiowano jako redukcję wyjściowej punktacji HAMD o co najmniej 20% po 2 tygodniach leczenia. Wyniki leczenia oceniano po 4, 8 i 12 tygodniach. Okazało się, że wczesna poprawa pozwalała z prawdopodobieństwem ok. 80% przewidzieć korzystne wyniki dalszego leczenia. Korelacja z wynikami w skalach Hamiltona była silniejsza niż mierzona w skalach CGI i SOFAS. Wczesna poprawa była związana z lepszą sytuacją materialną pacjentów, lepszym funkcjonowaniem psychospołecznym, mniejszym wyjściowym nasileniem lęku i stosowaniem monoterapii lekiem przeciwdepresyjnym. Autorzy uważają, że ich badanie potwierdza również celowość podejmowania decyzji terapeutycznych po 2 tygodniach leczenia depresji.

W artykule opublikowanym w jednym z ostatnich numerów czasopisma kardiologicznego Heart (2011, 97, 500) badacze amerykańscy z uniwersytetów w Baltimore (Win i wsp.) oceniali związek między depresją, brakiem aktywności fizycznej a umieralnością z powodu chorób układu krążenia w populacji osób powyżej 65 roku życia. Autorzy posłużyli się  wynikami 10 letniej obserwacji 5888 Amerykanów (w okresie badania ich średni wiek wynosił 72 lata) uczestniczących w Cardiovascular Health Study. Stopień aktywności fizycznej oceniano za pomocą specjalnie skonstruowanego szczegółowego kwestionariusza, natomiast nasilenie depresji za pomocą 10-itemowej wersji skali CES-D (Center for Epidemiological Studies – Depression). W chwili rozpoczęcia obserwacji 20% badanych spełniało kryteria depresji wg CES-D. Obecność objawów depresyjnych wiązała się z istotnym zmniejszeniem aktywności fizycznej. U osób z najniższym stopniem aktywności fizycznej 3,4-krotnie częściej niż u pozostałych występowały objawy depresyjne. W okresie badanym zmarła niemal połowa osób, z tego 1/5 z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zarówno objawy depresji jak i brak aktywności fizycznej niezależnie od siebie zwiększały ryzyko umieralności i były ze sobą istotnie powiązane. W grupie najmniej aktywnej fizycznie wzrost ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego sięgał 117% i był podobny zarówno u osób z istniejącą chorobą niedokrwienną serca, jak i bez takiej choroby. Autorzy konkludują, że brak aktywności fizycznej przyczynia się istotnie do umieralności z powodu chorób układu krążenia związanej z depresją. Wskazuje to na celowość rozwoju programów aktywności fizycznej u osób w wieku starszym, w tym u pacjentów z objawami depresji.

Dwa pozostałe artykuły będące przedmiotem omówienia na niniejszych łamach nie będą dotyczyć bezpośrednio zagadnień depresji, a problemów związanych głównie ze stosowaniem atypowych leków przeciwpsychotycznych. W artykule opublikowanym na łamach British Journal of Psychiatry (2011, 198, 247), autorzy brytyjscy Farooq i Taylor omawiają miejsce klozapiny w leczeniu schizofrenii. Obecnie klozapina traktowana jest jako lek ostatniej szansy w schizofrenii i stosowana głównie w schizofrenii opornej na dotychczasowe leczenie farmakologiczne. Obserwacje kliniczne i meta-analizy wskazują, że klozapina jest bardziej skuteczna w terapii schizofrenii niż leki przeciwpsychotyczne I generacji i większość leków przeciwpsychotycznych atypowych. Wykazuje również przewagę nad wszystkimi lekami przeciwpsychotycznymi, jeżeli chodzi o wpływ na zachowania agresywne, zachowania samobójcze oraz jednoczesne stosowanie substancji psychoaktywnych u chorych na schizofrenię. Obawa przez zastosowaniem klozapiny dotyczy jej potencjalnych działań niepożądanych takich jak nadmierna ślinienie, senność, zaparcia, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, agranulocytoza i obniżenie progu drgawkowego. Lek może powodować również zespół metaboliczny i w ten sposób zwiększać ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Najbardziej istotne badanie weryfikujące bezpieczeństwo długotrwałego stosowania klozapiny zostało wykonane w Finlandii (Tiihonen i wsp., Lancet 2009, 374, 620), gdzie porównywano umieralność u 66 881 osób stosujących regularnie leki przeciwpsychotyczne  przez okres 11 lat, z umieralnością populacji generalnej i wykazano, że stosowanie klozapiny wiązało się z najmniejszym ryzykiem umieralności wśród wszystkich leków przeciwpsychotycznych. Nadal jednak, mimo, że częstość schizofrenii lekoopornej wynosi co najmniej 20% wszystkich pacjentów, lek ten przepisywany jest u znacznie mniejszej liczby chorych (np. w USA u niecałych 2%). Klozapina, która mogłaby być wprowadzona po kilku miesiącach bezskutecznej terapii innymi lekami, stosowana jest niekiedy z kilkuletnim opóźnieniem, a dawkowanie leku często jest nieoptymalne, gdyż stosowane są zbyt niskie dawki. Autorzy artykułu wskazują na potrzebę zmiany myślenia o klozapinie i możliwość rozważania jest zastosowania w schizofrenii, w przypadku stwierdzenia niepowodzenia terapeutycznego, na wcześniejszym etapie jej przebiegu.

Omówienie powyższe chciałbym zakończyć artykułem redakcyjnym z jednego z ostatnich numerów czasopisma Lancet (2011, 377, 611) zatytułowanym „No mental health without physical health”. Komentatorzy odnoszą się do ostatnich wyników badań nad stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w których wykazano, że u osób przyjmujących te preparaty po raz pierwszy występują znaczne efekty metaboliczne i przyrost wagi, co istotnie zwiększa u nich ryzyko chorób układu krążenia. U pacjentów z zaburzeniami psychicznymi występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, nieprawidłowa dieta czy brak aktywności fizycznej dodatkowo pogarszające ich stan zdrowia somatycznego. Skupianie się tylko na jednym czynniku ryzyka, jakie stanowi palenie tytoniu stanowi, wg autorów zbyt uproszczone podejście do problemu zdrowia fizycznego w tej grupie chorych. Autorzy postulują intensyfikację kształcenia psychiatrów i pielęgniarek psychiatrycznych w zakresie zdrowia fizycznego ich pacjentów, a także większą rolę w tym zakresie lekarzy rodzinnych do których trafia znaczna część pacjentów leczonych z powodu zaburzeń psychicznych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz