Nadciśnienie, kwiecień 2011

Nadciśnienie tętnicze jest przykładem choroby, w której optymalizacja postępowania znacząco wpływa na zdrowie publiczne. Przykładem może być program kanadyjski (Canadian Hypertension Education Program), rozpoczęty w 1999 roku, który po 10 latach nie tylko poprawił stopień kontroli ciśnienia tętniczego w populacji ale także wskaźniki zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia i raka płuca.

Odpowiednie wytyczne postępowania ukazują się cyklicznie w różnych krajach i największa wagę na świecie przywiązuje się do zaleceń opracowanych przez Narodowy Instytut Zdrowia w USA (tzw. raporty JNC), towarzystwa europejskie (ESH/ESC) oraz brytyjski NICE (National Institute for Clinical Excellance). Oczywiście dla nas podstawowe znaczenie mają wytyczne PTNT, których następna edycja ukaże się w maju tego roku, natomiast na rekomendacje europejskie musimy poczekać do roku 2013. Niecierpliwie oczekiwane są wytyczne amerykańskie (raport JNC 8) oraz kolejna aktualizacja stanowiska NICE (Looking forward to new hypertension guidelines,  Lancet 2011;337:440).

Szczególne kontrowersje dotyczą diuretyków tiazydowych, które w obecnych wytycznych JNC7 (2003) mają pozycje leków pierwszego wyboru. Wielu ekspertów kontestujących ten pogląd, jak cytowany w serwisie prof Franz Messerli, podkreśla słaby efekt hipotensyjny hydrochlorotiazydu, który jego zdaniem nie kwalifikuje się do monoterapii nadciśnienia tętniczego. Ponieważ sam Prof Messerli nie wierzy aby diuretyki straciły uprzywilejowaną pozycje w kolejnych wytycznych JNC 8, warto po raz kolejny przypomnieć, że diuretyki tiazydopodobne (chlortalidon, indapamid) charakteryzuje długotrwały efekt hipotensyjny oraz dowody skuteczności pochodzące z dużych badań klinicznych (ALLHAT, PROGRESS, PATS, ADVANCE, HYVET). Można zatem stosować diuretyki (tiazydopodobne) zgodnie z dowolnymi wytycznymi i dowodami opartymi na zasadach EBM.

W nowych zaleceniach spodziewamy się także wzmocnienia roli skojarzenia leków hamujących układ renina-angiotensyna z antagonistami wapnia. Do prób klinicznych, które wykazały korzyści z takiego połączenia (ASCOT-BPLA, ACCOMPLISH) doszły wyniki badania ACCELERATE, w którym wykazano bardzo dobry efekt hipotensyjny kombinacji inhibitora reniny i amlodypiny (Initial combination antihypertensives: let’s ACCELERATE,  Lancet 2011;377:278).  Warto jednak przypomnieć znane już wcześniej rezultaty badania STRONG dokumentujące znaczącą redukcję ciśnienia przy połączeniu perindoprylu z amlodypiną.

Przed 60 laty powstała koncepcja dwóch przeciwstawnych typów osobowości – A i B, w których ten pierwszy charakteryzuje się nadmierną ambicją, skłonnością do agresji, brakiem cierpliwości i skupieniem uwagi na własnej osobie. Później opisano także typ D (od angielskiego „distressed”), który wyróżnia negatywne nastawienie do całego świata. Dostępność wielu liter w alfabecie na pewno pozwoli na odkrycie kolejnych odmian naszego charakteru. Dla nas natomiast istotne jest, że dwaj badacze Friedman i Jordan wykazali, że ludzie typu A maja dwukrotnie większe ryzyko choroby wieńcowej niż pozostała część społeczeństwa. Pomimo, że związek pomiędzy osobowością a zagrożeniem zawałem serca uważa się za kontrowersyjny, to jednak niekorzystne oddziaływanie stresu wykazano w wielu badaniach, między innymi w ogólnoświatowym projekcie INTERHEART (Lancet 2004; 364: 953-62). Zamieszczona w serwisie praca autorów ze Szwecji potwierdza tę zależność – terapia ukierunkowana na redukcję stresu prowadziła do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease. Secondary prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM),  Arch Intern Med 2011;171:134) . W związku z tym wszystkim zalecamy unikanie stresu, pracę nad własna osobowością ponieważ wyniki cytowanego badania wskazują na skuteczność terapii antystresowej porównywalną ze statynami czy lekami przeciwpłytkowymi. Dodatkowo, nie wspomina się o działaniach niepożądanych i kosztach!

Serwis zawiera też omówienie serii publikacji, które ukazały się w piśmie Lancet w wyniku pracy grupy badaczy zajmujących się czynnikami metabolicznymi ryzyka chorób przewlekłych (Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group). W 3 doniesieniach, które pojawiły się początkowo na stronie internetowej pisma 4 lutego bieżącego roku, autorzy analizują zmiany masy ciała, stężenia cholesterolu i wartości ciśnienia skurczowego w latach 1980 – 2008 w 199 krajach na świecie. W badaniach wykorzystano dane uzyskane od kilku milionów osób, porównując występujące trendy  w zależności od zamożności mieszkańców. Podsumowując: na cały świecie ludzie stają się coraz więksi, ale krajach biednych wiąże się to ze wzrostem ciśnienia tętniczego, co nie ma miejsca w krajach bogatych. W komentarzu Sonnia Anand i Salim Yusuf zwracają uwagę na fakt, że kraje biedne i średnio-zamożne nie radzą sobie z tsunami czynników ryzyka, które zalewa ich mieszkańców. W artykule redakcyjnym  zatytułowanym „Stemming the global tsunami of cardiovascular diseaseLancet 2011;377:529 , czyli „Zatamowanie globalnej fali chorób sercowo-naczyniowych” nawołują do konieczności zastosowani globalnych metod, wykraczających poza możliwości i środki stosowane przez służby medyczne. Autorzy liczą, że propozycje skutecznych działań na wielka skalę pojawią się w trakcie specjalnego posiedzenia ONZ zaplanowanego na wrzesień 2011.

Na koniec kolejne, nienajlepsze wiadomości. W artykule zamieszczonym w British Medical Journal autorzy podsumowują dotychczasowe wyniki programu Quality and Outcomes Framework, który w Wielkiej Brytanii rozpoczął się w kwietniu 2004 roku, równocześnie z wprowadzeniem nowych zaleceń postępowania w nadciśnieniu przygotowanych przez (NICE). Jego ideą jest powiązanie płatności za usługi lekarzy rodzinnych z jakością opieki nad chorymi. W założeniu, program miał poprawić kontrolę czynników ryzyka w populacji. Łącznie brano pod uwagę 136 wskaźników skuteczności terapii w tym 5 parametrów odnoszących się do kontroli ciśnienia tętniczego. Do programu przystąpiło 99,6% lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii, którzy mogli oczekiwać zwiększenia swoich przychodów nawet o 25%. Brytyjski NHS (odpowiednik naszego NFZ) przeznaczył na ten cel dodatkowe 1,8 miliarda funtów. I co? I nic. Podsumowanie przeprowadzone w oparciu o dane od 470 727 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nie dowodzi widocznej poprawy kontroli ciśnienia i zapadalności na choroby układu krążenia. Wniosek praktyczny: albo lekarze w Wielkiej Brytanii zajmują się chorymi nie dla pieniędzy albo oferowane im wynagrodzenie jest niewystarczające aby zmusić ich do większego wysiłku albo może lepiej płacić pacjentom? (Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study, BMJ 2011;342:d108)

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz