Diabetologia, kwiecień 2011

W kwietniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Fumeron F., Lamii A., Abi Khalil C., Jaziri R., Porchay-Balderelli I., Lantieri O., Vol S., Bakalu B., Marre M.: „Dairy consumption and the incidence of hyperglycemia and the metabolic syndrome”, Diabetes Care, 2011, 34, 813-817.

2. Van der Zijl N.J., Moors C.C.M., Goossens G.H., Hermans M.M.H., Blaak E.E., Diamant M.: “Valsartan improves b-cell function and insulin sensitivity in subjects with impaired glucose metabolism”, Diabetes Care, 2011, 34, 845-851.

3. Siegelaar S.E., Kerr L., Jacober S.J., Devries J.H.: A  decrease in glucose variability does not reduce cardiovascular event rates in type 2 diabetic patients after acute myocardial infraction”, Diabetes Care, 2011, 34, 855-857.

4. Thomas M.C., Moran J., Forsblom C., Harjutsalo V., Thorn L., Ahola A., Waden J., Tolonen N., Saraheimo M., Gordin D., Groop P.H.: The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 861-866.

5. Zhang  L., Curhan G.C., Hu F.B., Rimm E.B., Forman J.P.: “Association between passive and active smoking and icident type 2 diabetes in women”, Diabetes Care, 2011, 34, 892-897.

K6. Xu Q., Park Y., Huang X., Hollenbeck A., Blair A., Schatzkin A., Chen H.: “Diabetes and risk of parkinson’s disease”, Diabetes Care, 2011, 34, 910-915.

7. Nauta F., Boertien W.E., Bakker S.J.L., Van Goor H., Van Oeveren W., De Jong P.E., Bilo H., Gansevoort R.T.: “Glomerular and tubular damage markers are elevated in patients with diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 975-981.

8. Selvin E., Francis L.M.A., Ballantyne C.M., Hoogeveen R.C., Coresh J., Brancati F.L., Steefes M.W.: “Nontraditional markers of glycemia”, Diabetes Care, 2011, 34, 960-967.

9. Anderson R.T., Narayan K.M.V., Feeney P., Goff D jr., Ali M.K., Simmons D.L., Sperl-Hillen J.A., Bigger T., Cuddihy R., O’Conner P.J., Sood A., Zhang P., Sullivan M.D.: “Efefct of intensive glycemic lowering on health-related quality of life in type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2011, 34, 807-812.

Ad.1. Składowymi zespołu metabolicznego są:1. centralna otyłość, 2. zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo, zaburzenia tolerancji glukozy, cukrzyca typu 2), 3. zaburzenia gospodarki lipidowej (obniżony poziom C-HDL, podwyższony poziom triglicerydów) oraz podwyższone ciśnienie tętnicze. Wszystkie powyższe komponenty są czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

Tłuszcze znajdujące się w mlecznych produktach są bogate w nasycone kwasy tłuszczowe. Nie wykazano natomiast ścisłego związku pomiędzy spożyciem produktów mlecznych a ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano natomiast ujemną korelację pomiędzy spożyciem produktów mlecznych, a ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego.

W badaniu DESIR przeprowadzonym we Francji wykazano, że dużej konsumpcji produktów mlecznych lub wapnia towarzyszy mniejsza chorobowość z powodu zespołu metabolicznego. W badaniu CARDIA z kolei wykazano, iż dużemu spożyciu produktów mlecznych towarzyszy mniejsze o 70% ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego w okresie 10 lat, w odniesieniu do małego spożycia produktów mlecznych.  Powyższe wyniki nie zostały jednak uzyskane we wszystkich badaniach przeprowadzonych w tym względzie.

Autorzy Fumeron F., Lamii A., Abi Khalil C., Jaziri R., Porchay-Balderelli I., Lantieri O., Vol S., Bakalu B., Marre M. w pracy pt.: „Dairy consumption and the incidence of hyperglycemia and the metabolic syndrome” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 813-817 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, jaki jest wpływ spożycia produktów mlecznych na 9-letnie ryzyko zapadalności na zespół metaboliczny oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej.

Badaniem ankietowym objęto 3435 kobiet i mężczyzn. Autorzy określili średnie spożycie mleka i produktów mlecznych w roku 0 i po 3 latach. Badali również zapadalność na zespół metaboliczny i zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Zgromadzone dane skorygowano biorąc pod uwagę płeć i wiek badanych, spożycie alkoholu, palenie tytoniu, aktywność fizyczną oraz spożycie tłuszczu w diecie.

Autorzy wykazali, że produkty mleczne inne niż sery i spożycie wapnia w diecie zmniejszają ryzyko zachorowania na zespół metaboliczny oraz zmniejszają ryzyko rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Spożyciu sera towarzyszył rozwój zespołu metabolicznego. Z kolei spożywanie produktów mlecznych wiązało się z niższym ciśnieniem rozkurczowym i mniejszym wzrostem BMI. Większe spożycie sera oraz wapnia wiązało się ponadto z mniejszym wzrostem obwodu talii i mniejszym stężeniem triglicerydów.

Autorzy wnioskują więc, że spożywanie produktów mlecznych i wapnia powoduje w perspektywie 9 lat mniejsze ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Ad.2. Od dłuższego czasu prowadzone są badania nad powiązaniami pomiędzy insulinoopornością, cukrzycą typu 2, a aktywnością układu reninowo-angiotensynowego. Zależność ta dotyczy także miejscowej aktywności reninowo-angiotensynowej jak np. w adipocytach, czy tez w trzustce. We wcześniej przeprowadzonych badaniach  wykazano, że blokada układu RAA poprzez blokery ARB lub ACE blokery zmniejsza zapadalność na cukrzycę typu 2. Badania te były głównie prowadzone u chorych z nadciśnieniem, a rozwój cukrzycy typu 2 nie był  punktem końcowym tych badań.  W badaniu NAVIGATOR, w którym w leczeniu stosowano walsartan wykazano zmniejszenie zapadalności na cukrzycę typu 2 o 14%. Mechanizm tego nie został jednak w pełni wyjaśniony. Jednym z mechanizmów mógł być wpływ układu RAA na insulinooporność. A to z kolei może być wynikiem zmian hemodynamicznych, wzrostu przepływu krwi w mięśniach oraz poprzez to lepszy napływ glukozy i insuliny do tkanek insulinowrażliwych.  Blokada układu RAA prowadzi do przyśpieszenia różnicowania adipocytów. Wreszcie wywiera również bezpośredni wpływ na komórki beta. W badaniach in vitro wykazano, iż blokada RAA znosi toksyczny wpływ hiperglikemii na komórki beta. Dowiedziono że stosowanie kandesartanu przez 3 miesiące prowadzi do poprawy pierwszej fazy wydzielania insuliny.

Autorzy Van der Zijl N.J., Moors C.C.M., Goossens G.H., Hermans M.M.H., Blaak E.E., Diamant M. w artykule: “Valsartan improves b-cell function and insulin sensitivity in subjects with impaired glucose metabolism”, który ukazał się w Diabetes Care, 2011, 34, 845-851 za cel postawili sobie sprawdzenie, czy stosowanie blokerów ARB prowadzi do poprawy czynności komórek beta i do zmniejszenia insulinooporności a poprzez to do zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy przeprowadzili randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe, dwuośrodkowe badanie trwające 26 tygodni, w którym u 40 osób stosowano walsartan w dawce 320 mg/d i u 39 osób stosowano placebo. Autorzy ocenili czynność komórek beta i insulinowrażliwość u osób z nieprawidłową glikemią na czczo i u osób z zaburzoną tolerancją glukozy  stosując w tym celu metodę klamry metabolicznej oraz wykonując test doustnego obciążenia glukozą.

Autorzy wykazali, że walsartan poprawia pierwszą jak i drugą fazę wydzielania insuliny pobudzonej glukozą w stosunku do placebo. Walsartan poprawia pierwszą jak i drugą fazę wydzielania insuliny pobudzanej glukozą w stosunku do placebo. Wreszcie, powoduje także wzrost insulinowrażliwości. Jego stosowanie prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego (zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego) nie mając z kolei wpływu na BMI.

Autorzy doszli więc do wniosku, że stosowanie walsartanu przyczynia się do zwiększenia uwalniania insuliny oraz do poprawy insulinowrażliwości u chorych bez nadciśnienia z IGM. Powyższe badania tłumaczą po części korzystny efekt walsartanu w zmniejszaniu ryzyka zapadalności na cukrzycę typu 2.

Ad.3. Wahania glikemii w czasie każdego dnia są charakterystyczne dla chorych na cukrzycę. Zwiększa to ryzyko pojawienia się u nich hipoglikemii. Ponadto, wahania te mogą prowadzić do wzrostu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. W przeprowadzonej reanalizie chorych z badania DCCT i EDIT nie wykazano, iż wahania glikemii są niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań mikronacyzniowych.

Autorzy Siegelaar S.E., Kerr L., Jacober S.J., Devries J.H. w artykule: A  decrease in glucose variability does not reduce cardiovascular event rates in type 2 diabetic patients after acute myocardial infraction” (Diabetes Care, 2011, 34, 855-857) badali wpływ wahań glikemii w ciągu dnia na ryzyko pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych u chorych z badania HEART2D.

Autorzy do badania włączyli chorych po ostrym zawale serca. Podzieleni zostali oni na grupę osób, u których celem leczenia insuliną była hiperglikemia poposiłkowa (PRANDIAL – 557 osób), oraz grupę w której insuliną leczono hiperglikemię na czczo i między posiłkami (BASAL – 558 osób)

Autorzy wykazali, że w grupie PRANDIAL zmiany glikemii były o 18% mniejsze niż w grupie BASAL (p=0,02). Nie wykazano natomiast znamiennych róznić w HbA1c oraz różnic w częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych.

Reasumując, leczeniu typu PRANDIAL towarzyszyła mniejsza zmienność glikemii w czasie dnia w porównaniu do leczenia typu BASAL. Zmianom tym nie towarzyszyła ponadto zmiana ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

Ad. 4. Dobra kontrola ciśnienia tętniczego odgrywa ważną rolę w zapobieganiu rozwojowi powikłań u chorych na cukrzycę typu 1. W wielu zaleceniach diabetologicznych zwraca się uwagę na znaczenie ograniczenia podaży sodu w diecie i wpływ takiego postępowania na redukcję ciśnienia tętniczego. Ponadto, należy pamiętać, iż redukcja podaży sodu w diecie pociąga za sobą wzrost aktywacji układu współczulnego  i układu reninowo-angiotensynowego oraz powoduje wzrost stężenia cholesterolu LDL. W innych badaniach wykazano, że redukcji sodu w diecie towarzyszy narastanie insulinoopornosci wśród chorych z typem 2 cukrzycy oraz u osób zdrowych. Biorąc to wszystko pod uwagę, u chorych na cukrzycę typu 1 z przewlekłą chorobą nerek aktywacja w/w układów może wpłynąć na wahania glikemii.

Autorzy Thomas M.C., Moran J., Forsblom C., Harjutsalo V., Thorn L., Ahola A., Waden J., Tolonen N., Saraheimo M., Gordin D., Groop P.H. w pracy: “The association between dietary sodium intake, ESRD, and all-cause mortality in patients with type 1 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 861-866 poszukiwali powiązań pomiędzy spożyciem soli w diecie, a: 1. śmiertelnością całkowitą, oraz 2. rozwojem krańcowej niewydolności nerek (ESRD) u 2807 chorych na cukrzycę typu 1 (FinnDiane).

Autorzy badaniem objęli 2807 chorych na cukrzycę typu 1 rozpoznaną przed 35 rokiem życia i cały czas leczonych insuliną w latach 1998 – 2002. Autorzy określili wyjściowe wydalanie sodu z moczem w całodobowej zbiórce moczu. W czasie 10-letniej obserwacji zmarło 217 osób (7,7%). Autorzy wykazali, że chorzy z dużym spożyciem sodu w diecie i chorzy z małym spożyciem sodu w diecie mieli większe ryzyko zgonu. Było to niezależne od wieku, płci, czasu trwania cukrzycy i obecności ESRD.

W czasie obserwacji 126 chorych rozwinęło ESRD (4,5%). Podobnie jak poprzednio, ryzyko to było większe u chorych wydalających  dużo i mało sodu z moczem.

Autorzy doszli do wniosku, że spożycie w diecie ma znaczny wpływ na ryzyko zgonu i ryzyko rozwoju ESRD, Ryzyko to jednak nie jest liniowe.

Ad.5. Palenie tytoniu jest jedną z głownych przyczyn przedwczesnych zgonów i chorobowości. Szacuje się, że około 6 mln osób rocznie umiera z powodu palenia. Wykazano, że istnieje dodatnia korelacja pomiędzy paleniem, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy Zhang  L., Curhan G.C., Hu F.B., Rimm E.B., Forman J.P. w doniesieniu zatytułowanym: “Association between passive and active smoking and icident type 2 diabetes in women” (Diabetes Care, 2011, 34, 892-897) analizowali, czy palenie pasywne, podobnie jak palenie aktywne ma wpływ na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy badaniem objęli 100526 kobiet z badania Nurses Heath Study, które w 1982 roku chorowały na cukrzycę i obserwowali je przez 24 lata. U badanych rozpoznano 5392 razy incydenty cukrzycy typu 2. Autorzy wykazali, że u narażonych okazjonalnie lub regularnie na dym papierosowy ryzyko cukrzycy wzrasta odpowiednio o 10% (CI – 0,94 – 1,23) i o 16% (CI – 1,00 – 1,35). Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wzrasta o 28% u poprzednio palących. Ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie wzrastało u palących. Ryzyko to jest zależne od ilości wypalanych papierosów dziennie. Przy wypalaniu 1-14 papierosów ryzyko wzrastało o 39% (CI – 1,17 – 1,64), zaś palenie ³ 25 papierosów dziennie wzrastało o 98% (CI – 1,57 – 2,36).

Autorzy po przeprowadzeniu badania sugerują, że zarówno bierne jak i czynne palenie zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.6. Cukrzyca typu 2 to ogromny problem indywidualny, jak również społeczny. U chorych na cukrzycę dochodzi często do rozwoju powikłań neurologicznych takich jak neuropatia obwodowa, większe ryzyko demencji, czy też rozwoju choroby Alzheimera. Dotychczas nie wykazano jednoznacznego związku pomiędzy cukrzycą a chorobą Parkinsona.

Autorzy Xu Q., Park Y., Huang X., Hollenbeck A., Blair A., Schatzkin A., Chen H. w pracy pt.: “Diabetes and risk of parkinson’s disease” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 910-915 badali, czy istnieje powiązanie pomiędzy cukrzycą a chorobą Parkinsona. Autorzy prospektywnej obserwacji badaniem objęli 288662 osoby (uczestnicy badania NIH-AARP) w latach 1995 i 1996.

Autorzy wykazali wystąpienie choroby Parkinsona u 1565 uczestników tego badania po 1995 roku. Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju choroby Parkinsona u chorych na cukrzycę jest o 41% większe (CI – 1,20 – 1,66) niż u osób bez cukrzycy. Szczególnie wysokie jest ryzyko zachorowania u osób z cukrzycą trwającą > 10 lat (ryzyko wzrasta o 75%).

Autorzy wnioskują, że cukrzyca w ogromny sposób zwiększa ryzyko rozwoju choroby Parkinsona.

Ad. 7. Nefropatia cukrzycowa dotyczy 20 – 40% chorych na cukrzycę, Powikłanie to prowadzi do rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz do krańcowej niewydolności nerek. Wykrycie zwiększonego wydalania albumin z moczem jest wczesnym objawem nefropatii.  W niektórych badaniach wykazano, że obecność mikroalbuminurii jest predyktorem makroalbuminurii oraz pogorszenia czynności nerek. Wzrastające wydalanie albumin z moczem jest markerem ryzyka uszkodzenia nerek. Albuminuria pojawia się na skutek uszkodzenia kłębuszków nerkowych. Uszkodzenie śródmiąższu natomiast bierze udział w patogenezie nefropatii cukrzycowej.

Autorzy  Nauta F., Boertien W.E., Bakker S.J.L., Van Goor H., Van Oeveren W., De Jong P.E., Bilo H., Gansevoort R.T. w pracy: “Glomerular and tubular damage markers are elevated in patients with diabetes” (Diabetes Care, 2011, 34, 975-981) analizowali powiązania pomiędzy parametrami uszkodzenia kłębuszków nerkowych (IgG), cewki proksymalnej (KIM-Kidney injury molekule, NAG, NGAL i cystatyna C)  i cewki dystalnej (heart fatty acid-binding protein – H-FABP), a wydalaniem albumin  z moczem i eGFR u chorych na cukrzyce.

Autorzy badaniem objęli 41 chorych na cukrzycę z normoalbuminurią, 41 chorych z mikroalbuminurią i 12 chorych z makroalbuminurią. Autorzy wykazali, że u chorych z normoalbuminurią wydalanie z  moczem NAG wzrosło 9 razy, NAGL – 1,5 raza, a H-FABP – 3,5 raza. Wszystkie parametry wiązały się z albuminurią i były niezależne od wieku, płci i stężenia w osoczu markerów.

Autorzy sugerują, iż nawet przy normoalbuminurii dochodzi do uszkodzenia sródmiąższu nerki u chorych na cukrzycę. Markery uszkodzenia kłębuszków i cewek są powiązane z albuminurią i z eGFR.

Ad. 8. HbA1c – złoty standard w określaniu wyrównania cukrzycy jest obecnie coraz częściej stosowany również dla rozpoznawania cukrzycy. HbA1c powstaje na skutek  glikacji hemoglobiny i reprezentuje wyrównanie w okresie ostatnich 2 – 3miesięcy. Istnieje wiele ograniczeń w tym względzie. Wydaje się, że być może nietradycyjne markery glikemii takie jak fruktozamina, glikowana albumina czy też 1,5 – anhydroglutcitol (1,5-AG). 1,5 – AG  staną się bardziej przydatne klinicznie. Glikowana albumina i fruktozamina są wynikiem modyfikacji białek przez endogenną glukozę w okresie ostatnich 2 – 4 tygodni (w zależności od czasu przeżycia albumin i innych białek). 1,5 – AG wydalana y jest z moczem przy obecności hiperglikemii. Jego stężenie we krwi maleje wraz z gorszym wyrównaniem metabolicznym. Oddaje on wyrównanie glikemii w okresie ostatnich 1 – 2 tyogodni.

Autorzy Selvin E., Francis L.M.A., Ballantyne C.M., Hoogeveen R.C., Coresh J., Brancati F.L., Steefes M.W. w artykule: “Nontraditional markers of glycemia” (Diabetes Care, 2011, 34, 960-967) dokonali porównania nietradycyjnych markerów glikemii (fruktozamina, glikowana albumina i 1,5-AG) oraz standardowych (glikemia, HbA1c) ze zmianami w mikrokrążeniu u chorych na cukrzycę.

Autorzy badaniem objeli 1600 osób (227 z cukrzycą i 1323 bez cukrzycy).

Autorzy wykazali dodatni trend pomiędzy każdym z badanych markerów z albuminurią i retinopatią. Podobną zależność wykazano pomiędzy obecnością przewlekłej choroby nerek, a glikowanymi albuminami i fruktozaminą i HbA1c.

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że nietradycyjne markery kontroli glikemii, takie jak” glikowana albumina i fruktozamina ściśle korelują z ryzykiem powikłań mikronaczyniowych podobnie jak HbA1c.

Ad. 9. Badanie ACCORD było wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem, w którym zastosowano dwie strategie postępowania hipoglikemizującego (bardzo intensywne i standardowe). Celem tego badania była ocena ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, innych powikłań, zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z tych powodów wśród leczonych standardowo oraz u leczonych intensywnie. U leczonych intensywnie HbA1c obniżono do < 6%, zaś w leczeniu standardowym do 7,0 – 7,9%.

Autorzy Anderson R.T., Narayan K.M.V., Feeney P., Goff D jr., Ali M.K., Simmons D.L., Sperl-Hillen J.A., Bigger T., Cuddihy R., O’Conner P.J., Sood A., Zhang P., Sullivan M.D. w pracy pt.: “Efefct of intensive glycemic lowering on health-related quality of life in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 807-812 postanowili ocenić jakość życia chorych leczonych intensywnie w porównaniu do leczonych standardowo w badaniu ACCORD.

Autorzy badaniem objęli 2053 chorych z badania ACCORD, u których dokonali oceny jakości życia stosując odpowiednio test przed oraz po 12, 36 i 48 miesiącach leczenia. W teście znalazło się 36 pytań.

Autorzy przeprowadzili test u 95% objętych badaniem osób wykazując na tej podstawie, że jakość życia u leczonych intensywnie uległa istotnie większemu obniżeniu w stosunku do leczonych standardowo. Autorzy sądzą, iż intensywna poprawa wyrównania metabolicznego nie prowadzi do poprawy jakości życia chorych.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak