Kardiologia, maj 2011

Około połowa przypadków migotania przedsionków (AF) związana może być z klasycznymi, modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość i palenie papierosów. Takie zaskakujące wyniki przynoszą analizy badania ARIC  (the Atherosclerosis Risk in Communities)opublikowane w marcowym wydaniu on line Circulation ((Huxley RR, et al. Absolute and attributable risks of AF in relation to optimal and borderline risk factors. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.Circulation 2011; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.009035. Available at:http://circ.ahajournals.org). Najsilniejszym predyktorem AF okazało się nadciśnienie tętnicze. W podsumowaniu autorzy stawiają śmiałą tezę, że AF podobnie, jak inne choroby sercowo-naczyniowe jest możliwe do uniknięcia poprzez styl życia i dietę.

Wiemy, że statyny nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia cukrzycy. Na łamach kwietniowego numeru JACC ukazała się metaanaliza badań z atorwastatyną, której autorzy postanowili określić czynniki sprzyjające wystąpieniu cukrzycy (Waters DD, et al. Predictors of New-Onset Diabetes in Patients Treated with Atorvastatin Results From 3 Large Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol. 2011;57(14):1535-1545).W pracy wykazano, że do potencjalnych czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy przy leczeniu dużą dawką statyny należy zaliczyć wyjściowe stężenie glukozy we krwi  oraz obecność zespołu metabolicznego.

„Wyższe stężenie HDL za dodatkowe kilogramy” – to efekt zaprzestania palenia papierosów według badania, które zostało opublikowane na łamach American Heart Journal  (Gepner AD, et al. Effects of smoking and smoking cessation on lipids and lipoproteins: Outcomes from a randomized clinical trial. Am Heart J 2011;161:145). W rocznym, prospektywnym, randomizowanym badaniu autorzy wykazali, że u osób, które rzuciły palenie dochodziło do zwiększenia masy ciała o prawie 5 kg, przy jednoczesnym istotnym wzrostem stężenia HDL w porównaniu z osobami wciąż palącymi. Efekt ten był silniej wyrażony u kobiet. Nie obserwowano istotnych zmian w zakresie stężenia LDL. Dlatego warto zachęcać naszych pacjentów skutecznie „walczących” z nałogiem palenia do wzrostu aktywności fizycznej. Inaczej mogą wrócić do nałogu, zwłaszcza Panie.

Dick Cheney’s były V-prezydent USA jest najlepszym przykładem postępu, jaki dokonał się w zakresie kardiologii (Cheney RB. Reflections of a former vice president on long-time cardiac experiences. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2009; 22:276-278). Pierwszy zawał serca miał w wieku 37 lat. W ciągu następnych 30-lat przebył kolejne 3 zawały. W tym czasie miał wykonane kilka zabiegów stentowania tętnic wieńcowych, wszczepiony kardiowerter-defibrylator i w końcu implantowaną sztuczną lewą komorę – życie, jak sam przyznaje zawdzięcza postępowi w leczeniu chorób serca.

Na łamach marcowego wydania online The Lancet ukazał się interesujący komentarz redakcyjny poświęcony diecie śródziemnomorskiej (Ferrari R, Rapezzi C. The Mediterranean diet: a cultural journey. The Lancet, Early Online Publication). Podstawową cechą diety śródziemnomorskiej jest obfitość pokarmów roślinnych, oliwy z oliwek, ryb i drobiu, spożywanych w umiarkowanych ilościach z winem.  Autorzy podkreślają, że określenie „dieta śródziemnomorska” odzwierciedla nie tylko skład pożywienia, ale przede wszystkim „filozofię jedzenia”. W prawdziwej diecie śródziemnomorskiej zwraca się uwagę na małe porcje, świeżość, równowagę i przyjemność jedzenia. Niestety w praktyce pozostajemy zwykle na składzie diety śródziemnomorskiej.

Odstawiać czy nie odstawiać kwas acetylosalicylowy (ASA) przed planową operacją pomostów aortalno-wieńcowych (CABG)? W komentarzu, który ukazał się na łamach lutowego Circulation autor przedstawia „za i przeciw” (Myles PS. Stopping Aspirin Before Coronary Artery Surgery: Between the Devil and the Deep Blue Sea. Circulation 2011;123:571-573). Z jednej strony ASA zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych oraz incydentów niedokrwiennych, z drugiej strony zwiększa ryzyko krwawienia w trakcie i po zabiegu operacyjnym. Kardiolodzy optują za utrzymaniem leczenia ASA, większość kardiochirurgów woli odstawić ASA przed CABG. Autor komentarza podkreśla, że w świetle dotychczasowych badań nie można jednoznacznie odpowiedzieć czy należy odstawiać ASA przed CABG. Nadzieje budzi trwające badanie ATACAS (Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery), które  odpowie na pytanie, czy należy w ogóle przerywać stosowanie ASA przed CABG i czy terapia antyfibrynolityczna może zapobiec krwawieniu po aspirynie jednocześnie utrzymując jej efekt przeciwzakrzepowy.

Aby być na bieżąco z najnowszymi informacjami lekarz powinien codziennie przeczytać 75 prac oryginalnych i 11 metaanaliz. Ile z tego wpłynie na zmianę naszego postępowania? – niewiele. To smutne dane z interesującego komentarza, który ukazał się na łamach Journal of American Medical Association (Zilberberg MD. The Clinical Research Enterprise. Time to Change Course? JAMA 2011;305:604). Autorka podkreśla konieczność wykorzystania rejestrów i współczesnych systemów informatycznych uwzględniających takie czynniki jak choroby współistniejące, wiek podeszły i wiele innych, które stanowią kryteria wykluczające z randomizowanych badań klinicznych. Dopiero te informacje pozwolą na rzeczywistą indywidualizację leczenia.

Za dwadzieścia lat liczba osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego w USA wzrośnie o około 15-20%, a koszty leczenia potroją się. Na łamach Circulation ukazała się praca poświęcona przewidywanym wskaźnikom epidemiologicznym  chorób układu krążenia w latach 2010-2030 (Heidenreich PA, et al.Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States. Circulation 2011;123:933). Według szacunków autorów liczba osób z nadciśnieniem tętniczym do roku 2030 wzrośnie o 27 milionów ( przyrost o 10%), liczba osób z chorobą niedokrwienną serca o 8 milionów (przyrost o 17%), z udarem mózgu o 4 miliony (przyrost o 25%)  i z niewydolnością serca  3 miliony (przyrost o 25%). Autorzy stawiają pytanie o możliwość odwrócenia tych niekorzystnych tendencji. Uważają, że wczesna (obejmująca osoby młode i w średnim wieku) niefarmakologiczna prewencja chorób układu krążenia może przynieść wymierne korzyści. Ale realizacja tego zadania, jak uczy dotychczasowa praktyka, będzie niezwykle trudna.

Na łamach marcowego wydania online czasopisma Lancet ukazał się artykuł poświęcony  populacyjnym interwencjom w poddające się modyfikacji czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (Capewell S, O’Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet online first)   Autorzy, zasłużeni dla kardiologii zapobiegawczej, przytaczają przykłady, że populacyjne interwencje są nie tylko opłacalne, ale skuteczne już w krótkim horyzoncie czasowym. Wśród przykładów znalazła się również Polska, gdzie zmiany,  do których doszło w Polsce po 1989, spowodowały istotne obniżenie śmiertelności z przyczyn wieńcowych. Za to dość kontrowersyjny jest  przytoczony przez autorów przykład kubański. Załamanie się radzieckiej ekonomii w 1991 roku spowodowało spadek PKB na Kubie o 80%. Do 1995 roku zawartość energetyczna diety przeciętnego Kubańczyka spadła o 36%, a zanik transportu prywatnego (brak benzyny) przełożył się na wzrost odsetka aktywnych fizycznie mieszkańców wyspy z 30 do prawie 70%. Wszystko to doprowadziło do szybkiego obniżenia śmiertelności z powodu powikłań choroby wieńcowej oraz częstości występowania cukrzycy

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz