Kardiologia, kwiecień 2011

Chory ze zdekompensowaną niewydolnością serca (NS) przyjęty do szpitala – duże czy małe dawki dożylnego furosemidu, w ciągłym wlewie dożylnym czy w dwóch bolusach – to zasadnicze, niezwykle istotne praktyczne pytania, na które odpowiedzi poszukiwali autorzy badania DOSE (Felker GM, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;364:797–805). Badanie DOSE było prospektywnym randomizowanym, podwójnie zaślepionym wieloośrodkowym badaniem klinicznym,  do którego włączono ponad 300 chorych z zaostrzeniem NS. Pacjentów randomizowano do niskiej dawki furosemidu (równa dawce przyjmowanej doustnie przed hospitalizacją) i wysokiej dawki furosemidu (2,5 x większej niż doustna dawka przed hospitalizacją). Jednocześnie randomizacja określała sposób dawkowania furosemidu: w postaci bolusu i.v. co 12 h lub wlewu ciągłego. Duża dawka furosemidu wynosiła średnio ponad 250 mg/dobę, a mała około 120 mg/dobę. Leczenie zgodne z randomizacją prowadzono przez 72 h. Obserwację prowadzono do 60 dnia od randomizacji. Pierwotne punkty końcowe obejmowały skuteczność leczenia i jego bezpieczeństwo. Stosowanie wysokiej dawki furosemidu prowadziło do istotnie większej diurezy, redukcji masy ciała i szybszego ustąpienia duszności. Jednocześnie wyniki badania przemawiają za podawaniem dużej dawki furosemidu (2,5x dawki doustnej przed hospitalizacją) w dwóch bolusach dziennie.

Spać zbyt krótko źle, spać zbyt długo też – takie wnioski można znaleźć w artykule, który ukazał się w European Heart Journal (Cappuccio FP, et al. Sleep duration predicts cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur Heart J 2011:DOI:10.1093/eurheartj/ehr007). Metaanaliza objęła 15 prospektywnych badań z udziałem łącznie prawie 500 tysięcy uczestników. Okres obserwacji wynosił od 7 do 25 lat. Za prawidłowy czas snu uznano od siedmiu do ośmiu godzin na dobę. Krótki sen, to mniej niż sześć godzin na dobę, a długi powyżej ośmiu godzin na dobę. Tak jak niebudzący wątpliwości jest związek chorób układu sercowo-naczyniowego ze zbyt krótkim snem, tak pewnym zaskoczeniem może być wzrost ryzyka przy śnie powyżej 9 godzin. Autorzy opracowania uważają, że długi sen jest markerem nierozpoznanych chorób współistniejących, często jeszcze ich postaci subklinicznej.

Hipercholesterolemia to najczęstszy i najważniejszy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, obok nadciśnienia tętniczego i palenia papierosów. Wystarczy wspomnieć, że u ponad połowy dorosłych Polaków stwierdza się podwyższone stężenie cholesterolu. Na ile zmieniło  się stężenie cholesterolu na przestrzeni prawie 30 lat (między 1980 – 2008 rok) na świecie? – na to ambitne pytanie można znaleźć wyczerpującą odpowiedź w lutowym numerze czasopisma The Lancet (Farzadfar F, et al. National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 3.0 million participants. Lancet 2011;377:578). Autorzy badania przeanalizowali setki publikacji z prawie 200 krajów, w których oceniano stężenie cholesterolu całkowitego u osób dorosłych (25-letnich i starszych). Stężenie cholesterolu uległo obniżeniu w regionach o wyższych dochodach (Australia, Ameryka Północna Europa Zachodnia, Centralna i Wschodnia). Natomiast wzrost zanotowano  w krajach wschodniej i południowo-wschodniej Azji oraz Pacyfiku. Za główne przyczyny spadku stężenia cholesterolu należy uznać zmiany w diecie oraz coraz częstsze stosowanie leków hipolipemizujących. Pomimo korzystnych trendów w 2008 roku najwyższe stężenie cholesterolu całkowitego stwierdzano w krajach o wysokich dochodach. Warto zapamiętać, że średnie stężenie cholesterolu całkowitego na świecie wynosi obecnie około 180 mg/dl (4,64 mmol/L).

Choroba wieńcowa jest główną przyczyną nagłego zgonu wśród osób w wieku od 20 do 40 lat. To wniosek z artykułu opublikowanego na łamach marcowego numeru American Heart Journal (Arzamendi D, et al. Increase in sudden death from coronary artery disease in young adults. Am Heart J 2011;161:574-580). Autorzy przeprowadzili badanie sekcyjne 243 osób w wieku poniżej 40 lat, u których doszło do nagłego zgonu. Choroba wieńcowa stanowiła przyczynę prawie 40% nagłych zgonów sercowych w przedziale wiekowym 20-30 lat i aż 80% w przedziale 31-40 lat. Interesujące, że co najmniej jedną istotną zmianę w naczyniach wieńcowych stwierdzono u 40% osób poniżej 40 lat, niezależnie od przyczyny śmierci. Niezależnymi czynnikami nagłego zgonu z chorobą wieńcową był wywiad rodzinny w kierunku choroby niedokrwiennej serca, hipercholesterolemia oraz wskaźnik masy ciała. Przedstawione wyniki omawianego artykułu, to kolejny argument przemawiający za potrzebą rozszerzenia działań prewencyjnych na grupę osób w młodszym wieku.

Na łamach czasopisma EUROPACE ukazał się artykuł porównujący skuteczność terapii kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) pacjentów w ramach prewencji pierwotnej i wtórnej nagłego zgonu sercowego (van Welsenes GH, et al. Long-term Follow-up of Primary and Secondary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillator Patients.Europace 2011;13:389-394). Skuteczność ICD oceniano na podstawie śmiertelności ogólnej oraz liczby interwencji ICD (uzasadnionych i nieuzasadnionych) okresie ponad 3 letniej obserwacji. W sumie badaniem objęto 2100 pacjentów (u 61% ICD wszczepiono w ramach  prewencji pierwotnej i 39% w ramach prewencji wtórnej).  Tak jak można było przypuszczać częstość interwencji ICD była wyższa w grupie prewencji wtórnej w porównaniu do grupy prewencji pierwotnej. Natomiast śmiertelność była porównywalna w obu analizowanych grupach chorych (23% vs 25%).

Coraz większą uwagę zaczynamy przywiązywać do powikłań krwotocznych przewlekłej terapii przeciwpłytkowej. Na łamach Circulation ukazał się artykuł koncentrujący się na ryzyku krwawienia z przewodu pokarmowego przy leczeniu pojedynczym lekiem przeciwpłytkowym oraz leczeniu złożonym (García Rodríguez LA, et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding with low-dose acetylsalicyclic acid alone and in combination with other medications. Circulation 2011; 123: 1108-1115). Stosowanie małych dawek aspiryny było związane z niemal dwukrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego. Ryzyko to wzrastało przy terapii skojarzonej z klopidogrelem, warfaryną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a zwłaszcza z dużymi dawkami doustnych kortykosteroidów (ponad 4-krotnie!). Tak jak jesteśmy wyczuleni na ryzyko krwawień przy podwójnej lub potrójnej terapii lekami przeciwzakrzepowymi, tak zapominamy o ryzyku, jakie niesie ze sobą leczenie kortykosteroidami. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego wielokrotnie zwiększa się u osób w wieku podeszłym oraz z wywiadem krwawienia i choroby wrzodowej. Dlatego też przy kwalifikacji do przewlekłego leczenia przeciwpłytkowego obowiązuje nas ocena ryzyka krwawienia, możliwości ograniczenia tego ryzyka (np. włączenie inhibitora pompy protonowej, zmniejszenie dawki steroidów itd.) i w efekcie bilansu potencjalnych korzyści i zagrożeń.

Siedzący tryb życia, to marker zaburzeń metabolicznych i niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej i przedwczesnych zgonów wieńcowych. Długie przebywanie w pozycji siedzącej stanowi niezależny od wysiłku fizycznego czynnik ryzyka, także u osób aktywnych fizycznie. Takie interesujące (rewolucyjne) dane przynoszą wyniki badania NHANES (Genevieve N, et al. Sedentary time and cardio-metabolic biomarkers in US adults: NHANES 2003–06. Eur Heart j online first). Brak regularnych ćwiczeń fizycznych stanowi znany modyfikowalny czynnik ryzyka występowania choroby wieńcowej i przedwczesnych zgonów. Okazuje się jednak, że oceniając poziom aktywności fizycznej nie należy zwracać uwagi jedynie na czas spędzany na aktywnym uprawianiu sportu. Istotne znaczenie ma także pozostały czas – spędzany w pozycji siedzącej.  W badaniu wykazano niezależną od intensywności aktywności fizycznej korelację pomiędzy czasem spędzanym w pozycji siedzącej a  obwodem w pasie, stężeniem cholesterolu HDL, białka C-reaktywnego, triglycerydów i insuliny.  Przerwy w siedzącym trybie wpływały korzystnie na wielkość obwodu w pasie i poziom białka C reaktywnego. Zdaniem autorów publikacji należy zalecić ograniczanie czasu spędzanego w pozycji siedzącej  i/lub częste przerwy w takiej „aktywności życiowej” typowej dla fanów internetu.

W grudniu 2010 roku opublikowano wyniki trzeciego raportu „National Heart Failure Audit for England and Wales” przygotowanego przez Centrum Informacyjne National Health Service oraz Brytyjskie Towarzystwo Niewydolności Serca (Crunch time for heart failure care in England and Wales. Lancet 2010;376:2041). Wyniki raportu są niepokojące. Rokowanie chorych z niewydolnością serca (NS) pozostaje poważne. Jeden na czterech pacjentów poniżej 75 roku życia oraz prawie co drugi chory powyżej 75 roku życia umiera w ciągu pierwszego roku od hospitalizacji z powodu NS. To wskaźniki przeżycia gorsze niż dla raka piersi lub prostaty. Raport dostarczył także danych na temat farmakoterapii chorych z NS. Ponad 85% pacjentów otrzymywało przy wypisie diuretyki pętlowe. U większości pacjentów (ponad 80%) stosowano leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny lub antagonistów receptora angiotensynowego, a więc leczenie o udowodnionym wpływie na śmiertelność w NS. Jednakże  tylko dwie trzecie z nich otrzymywało leki betaadrenolityczne i jedynie 40% było leczonych antagonistami aldosteronu, tj. klasami leków, dla których udowodniono skuteczny wpływ na redukcję śmiertelności. Nadal zbyt mało chorych jest kwalifikowanych do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. W podsumowaniu autorzy raportu stawiają tezę o konieczności zmiany organizacji opieki nad chorymi z NS, na wzór opieki nad chorymi ze świeżym zawałem serca.

Jak przedstawić ryzyko sercowo-naczyniowe naszemu pacjentowi? Od tego na ile jesteśmy przekonujący zależy, czy nasz pacjent uwierzy i podejmie kroki modyfikujące jego tryb życia. Dlatego polecam artykuł poświęcony temu zagadnieniu w Heart (Asaria P, Francis DP. Heart Forecast for cardiovascular risk assessment. Heart 2011;97:173). Niezwykle ciekawą jest propozycja przedstawiania indywidualnego zagrożenia zestawiając je z osobą z optymalnym (minimalnym) profilem ryzyka. „Prognoza pogody dla serca” (Heart Forecast) – pacjent otrzymuje informację o swoim wieku naczyniowym. Tak przedstawione zagrożenie jest bardziej zrozumiałe i skuteczniej mobilizuje pacjenta do zmiany stylu życia i przestrzegania naszych zaleceń, aby obniżyć swój „wiek naczyniowy”.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski