Nadciśnienie, marzec 2011

Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym uzależniają strategie postępowania od wartości globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Chorzy wysokiego ryzyka powinni natychmiast otrzymać farmakoterapię, nierzadko już od początku przy zastosowaniu terapii skojarzonej. Zaleca się także poinformowanie pacjenta o istniejącym zagrożeniu, jednak jak zauważają autorzy zamieszczonego w serwisie artykułu (Heart 2011;97:173) efekty takiego działania mogą być odmienne od zamierzonych. Zdarza mi się, że chory, którego ryzyko wg karty SCORE określiłem ryzyko jako wysokie, czyli 5%, odpowiada: To świetna wiadomość! Nie muszę nic robić a mam 95% szansy, że przeżyję 10 lat! W cytowanym artykule autorzy opisują „Prognozę dla serca” – metodę, która przedstawia pacjentowi na ile wiek jego serca odbiega od metryki. Podobna strategia została wcześniej zastosowana w badaniu CHECK-UP, gdzie wiedza o „wieku” własnego serca korzystnie wpłynęła na prozdrowotne zachowanie się pacjentów. W prowadzonym także w Polsce badaniu REACH OUT pacjenci mogli zmierzyć swoje ryzyko z osobą o identycznym wieku i płci lecz wolną od modyfikowalnych czynników ryzyka i otrzymać odpowiednią „receptę na zdrowie”. Po 6 miesiącach chorzy, którzy porównali zagrożenie ze zdrowym rówieśnikiem obniżyli wskaźnik Framingham (ryzyko choroby wieńcowej w ciągu 10 lat) o 5%. Podstawową kwestią, która pozostaje nierozstrzygnięta to: czy prezentacja ryzyka wpływa na pacjenta czy na lekarza, który podejmuje bardziej zdecydowane działania?

 

Stosowane w wymienionych badaniach kalkulatory ryzyka wykorzystują stężenie cholesterolu całkowitego (SCORE), inne potrzebują stężenia podstawowych frakcji LDL i HDL cholesterolu. Wyniki zakończenie dużych badań „fibratowych” (FIELD, ACCORD) wskazują, że populacja pacjentów z cukrzycą z niskim stężeniem HDL cholesterolu może odnosić korzyści z dołączenia fenofibratu do statyny. Praca omawiana w bieżącym serwisie dokumentuje (N Eng J Med 2010;364:170), że nie tylko ilość ale także i „jakość” cząsteczki HDL może mieć znaczenie dla powstania blaszki miażdżycowej. Niestety, nie wiemy jakie właściwości cząsteczki decydują o jej potencjalnym działaniu anty-aterogennym, ani czy dostępne leki na nie wpływają. Tymczasem na świecie, pomimo braku odpowiednich zmian w wytycznych, obserwuje się narastająca popularność fibratów.

 

Ani karta SCORE ani kalkulator Framingham nie biorą pod uwagę wywiadu rodzinnego dla oceny ryzyka. W algorytmie stosowanym przez ESH dla szacowania ryzyka globalnego chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem uwzględnia się wiek krewnych pierwszego stopnia, w którym wystąpiła choroba serca. Kolejna analiza danych z badania INTERHEART (J Am Coll Cardiol 2011;57:619) uzasadnia włączenie wywiadu rodzinnego dla oceny ryzyka. Przypomnijmy, że INTERHEART jest projektem przeprowadzonym na całym świecie w ramach którego zebrano dane od 15,152 chorych z pierwszym zawałem serca i 14,820 osób z grupy kontrolnej dla ustalenie najważniejszych czynników ryzyka. Najnowsza analiza dowodzi, że jeden z rodziców, u którego zawał wystąpił przed 50 rokiem życia zwiększa ryzyko zawału u dziecka o 10%, bez względu na inne parametry takie jak: nadciśnienie, cukrzyca, profil lipidów, otyłość trzewna, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, warzyw i owoców czy czynniki psychologiczne. No cóż, na wybór rodziców, podobnie jak na własny wiek i płeć biologiczną – inne istotne czynniki wskazane przez badanie INTERHEART, nie mamy wpływu.

 

Problem płci rozważa Autorka kolejnego artykułu (JAMA 2011;304:2738), która postuluje wprowadzenie parytetu płci na udział w badaniach klinicznych, oczywiście mając na myśli pacjentów a nie badaczy. Dr Nancy Adler podkreśla, że pomijanie płci żeńskiej dotyczy także badań doświadczalnych, do których wykorzystuje się głównie samców różnych gatunków. Autorka zapomina, że mniejszy udział kobiet w próbach klinicznych, znacznej mierze wynika z faktu, że nie włącza się do badań kobiet, które mogą zajść w ciążę. Nie spotkałem się, ani nie słyszałem, o badaczach, którzy kierowali się płcią pacjentów przy wyborze uczestników badań. Oczywiście, poza jedynym wyjątkiem, chociaż nie wiem dr Nancy Adler go zaakceptuje: powszechnie wybiera się tylko jedna płeć do badań prowadzonych w ginekologii.

 

Płeć była także brana pod uwagę w badaniu BP-CARE (Blood Pressure control rate and CArdiovascular Risk profile), którego celem była ocena skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego w krajach “Nowej Europy” (Eur Heart J 2011;32: 218). Pomimo, że lekarze mieli jednakowo preferować obie płci, okazało się, że lekarze w Czechach i na Ukrainie włączyli 60% mężczyzn, a na Łotwie i w Rumunii – 60% kobiet. W pozostałych krajach które uczestniczyły w projekcie (Albania, Bośnia, Białoruś, Słowacja, Serbia) uwzględniono „sprawiedliwie” obie płcie. Dane uzyskane od 800 lekarzy, który opiekowali się 7860 pacjentami wskazują na dalece niezadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego. Co ciekawe, ABPM wykonano u 20% chorych a oznaczenie mikroalbuminurii jedynie u 10%. Wyniki nie nastrajają optymistycznie, kontrola ciśnienia tętniczego niekorzystnie odbiega od wskaźników „Starej Europy” pomimo częstego korzystania z terapii łączonej. Polska nie uczestniczyła w badaniu BP CARE, możemy więc żywić się iluzją, że w naszym kraju jest lepiej.

 

Obawiam się, ze część czytelników nie zdaje sobie sprawy z faktu, że tzw. diuretyki tiazydowe zawierają przedstawicieli 2 grup środków moczopędnych: „prawdziwe” tiazydy, których przedstawicielem jest hydrochlorotiazyd oraz preparaty tiazydopodobne (o budowie sulfonylomocznika) – indapamid i chlortalidon. Wybitni eksperci (np. Norman Kaplan) podkreślają, że nie można tych dwóch grup traktować jednakowo, np. diuretyki tiazydopodobne mają bardziej przekonujące dowody skuteczności pochodzące z badań klinicznych. Inny autorytet – prof. Franz Messerli, opublikował wyniki meta-analizy badań, które posługiwały się pomiarem 24-godzinnym ciśnienia (ABPM), które wskazują na słabszy efekt hipotensyjny hydrochlorotiazydu w porównaniu do innych grup preparatów (J Am Coll Cardiol 2011;57:590). Warto przypomnieć wcześniejszą meta-analizę Bagueta i wsp. (Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:131-40) która porównała dane z 72 badań nad efektem hipotensyjnym monoterapii. W tak licznej konkurencji wygrał indapamid SR, który okazał się szczególnie skuteczny w redukcji – mniej podatnego na terapię, ciśnienia skurczowego.

 

Drugą grupą diuretyków po którą sięgamy częściej są antagoniści receptora dla aldosteronu. W opublikowanym niedawno badaniu EMPHASIS-HF (N Engl J Med. 2011;364:79) eplerenon (selektywny antagonista aldosteronu) powodował znaczną redukcje ryzyka zgonu i innych powikłań niewydolności serca. Należy podkreślić, że w porównaniu do wcześniejszego badania z spironolaktonem (RALES) chorzy w EMPHASIS HF otrzymywali optymalne leczenie niewydolności serca. Przykładowo, stosowanie beta-adrenolityków – 10 % RALES, 87% EPHESUS-HF wszystkich chorych uczestniczących w badaniu. Zatem wiemy, że eplerenon działa, nie wiemy tylko jak? Wskazuje się na efekty „tkankowe”, „pozareceptorowe”, blokady aldosteronu, może działa także ochrona przed nadmierną utratą potasu.

 

Gdyby organizowano konkurs na cząsteczkę roku 2010 to ze swojej strony zgłaszam witaminę D czyli kalcyferol. Skutki jej niedoboru czyli krzywicę opisano już w połowie XVII wieku, jednak strukturę chemiczną wyjaśnił dopiero Widaus w roku 1936. Dotychczas niedobory tej substancji wiązano wyłącznie z zaburzeniami tworzenia kości, tymczasem ostatnie dane wskazują, że niedostatek witaminy D (Clev Clin J Med. 2010;77:903) sprzyja chorobom nowotworowym, układu krążenia, niektórych schorzeń przewlekłych. Prawie wszystkie komórki posiadają receptory dla tej witaminy, aktywne pochodne kalcyferolu wpływają na czynność prawie 500 genów, według niektórych badaczy 10% wszystkich genów u człowieka pozostaje pod kontrolą witaminy D. W badaniach epidemiologicznych niskie stężenia 25-hydroksykalcyferolu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym a meta-analiza 18 kontrolowanych badań klinicznych z suplementacją witaminą D (średnia dawka 528 IU na dobę)z udziałem  57,311 pacjentów wykazała niewielką lecz istotną 7% redukcję ryzyka zgonu z wszystkich powodów. Zanim zakończą się badania nad prewencją sercowo-naczyniową poprzez podawanie witaminy D, których wyniki mogą przełożyć się na konkretne zalecenia, warto pamiętać, że najlepszym źródłem kalcyferolu jest mleko – jedna szklanka zawiera 100 IU, ryby morskie oraz grzyby, które przebywały na słońcu (czyli pieczarki odpadają), które posiadają do 400 IU w 100 gramach. Dla przypomnienia, dorośli zagrożeni osteoporozą powinni przyjmować 800 IU dziennie

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong