Kardiologia, marzec 2011

Czy idealny stan zdrowia sercowo-naczyniowego (“ideal cardiovascular health”) wg kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) jest osiągalny? Na idealny stan zdrowia sercowo-naczyniowego wg AHA składa się siedem elementów: cztery związane z zachowaniem prozdrowotnym: abstynencja nikotynowa¸ BMI < 25 kg/m2, duża aktywność fizyczna oraz spożywanie, co najmniej 3 razy dziennie warzyw i owoców oraz trzy wskaźniki stanu sercowo-naczyniowego: cholesterol całkowity <200 mg/dL (bez leczenia), skurczowe BP <120 mm Hg i rozkurczowe BP <80 mm Hg (bez leczenia) oraz glikemia poniżej 100 mg/dL (bez leczenia) (Wormer ME. Attaining “Ideal Cardiovascular Health” is Challenging, if not a myth altogether in the USAhttp://www.markevanwormermd.com). Niestety okazuje się, że nie jest łatwe spełnienie tych warunków. Spośród 1933 (śr. wiek 59 lat) uczestników badania oceniającego występowanie „idealnego stanu zdrowia sercowo-naczyniowego” wszystkie 7 cech spełniała tylko jedna osoba (Bambs C, et al.Low Prevalence of „Ideal Cardiovascular Health” in a Community-Based Population The Heart Strategies Concentrating on Risk Evaluation (Heart SCORE) Study. Circulation 2011; 123:850). Niewiarygodne. Jak wiele pracy przed kardiologią zapobiegawczą?

Duże zainteresowanie środowiska kardiologicznego, a zwłaszcza środków masowego przekazu, wywołał artykuł Tima Nawrota z Uniwersytetu Hasselt w Belgii wskazujący na zanieczyszczone powietrze, jako sprawcę większej liczby zawałów niż kokaina czy alkohol. Najbardziej niespodziewany wniosek z tego badania to to, że jazda na rowerze w dużym mieście może zwiększać zamiast zmniejszać ryzyko zawału. Artykuł ukazał się w lutowym numerze czasopisma Lancet (Nawrot T, et al Public health importance of triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment. The Lancet 2011, 377, 732-740). Autorzy zestawili wyniki 36 badań stwierdzając, że czynnikiem, który ma największy wpływ na częstotliwość ataków serca jest ekspozycja na spaliny. Na drugim miejscu znalazł się nadmierny wysiłek fizyczny, potem spożycie nadmiernej ilości alkoholu i kawy, a dalej złość, seks, kokaina, marihuana i infekcje dróg oddechowych.

W grudniowym numerze czasopisma JAMA opublikowano wyniki badania CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults), w którym analizowano zależność pomiędzy zachowaniem aktywności fizycznej a zmianami BMI i obwodu w pasie u młodych dorosłych w ponad 20 letnim okresie obserwacyjnym (Hankinson AL, et al. Maintaining a High Physical Activity Level Over 20 Years and Weight Gain. JAMA 2010;304:2603). Grupę badaną stanowiło ponad 3,5 tysiąca mężczyzn i kobiet w wieku wyjściowo od 18 do 30 lat. Wykazano, że w ciągu 20 lat zachowanie wysokiego poziomu aktywności wiązało się z mniejszym przyrostem BMI i obwodu w pasie.  Przyrost wagi ciała u wysoce aktywnych fizycznie mężczyzn był  o 2.6 kilograma mniejszy w porównaniu z mężczyznami o niskiej aktywności fizycznej. U aktywnych kobiet przyrost był aż o 6.1 kilograma niższy. Podobne różnice odnotowano w zakresie obwodu w pasie (przyrosty mniejsze o odpowiednio 3,1 cm i 3,8 cm u mężczyzn i kobiet). Na marginesie tego badania warto zwrócić uwagę, że w aktualnych wytycznych zarówno Europejskiego, jak i Amerykańskich Towarzystw Kardiologicznych zaleca się aktywność fizyczną na poziomie, co najmniej 30 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności przez, co najmniej 5 dni w tygodniu. Czy to wystarczy dla uniknięcia nadwagi, zwłaszcza w grupie młodych dorosłych wchodzących w wiek średni, gdy dochodzi do największego przyrostu masy ciała? Niestety nie, potwierdzają to wyniki badania CARDIA.

Wszyscy pamiętamy badanie INTERHEART, w którym wykazano, że wystąpienie prawie 90% zawałów serca jest zależne od dziewięciu łatwo rozpoznawalnych czynników ryzyka (6 negatywnych – palenie papierosów, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otylość i stały stres oraz 3 pozytywnych – warzywa, owoce i umiarkowane spożycie alkoholu). Po kilku latach na łamach tegorocznego lutowego numeru czasopisma JACC przedstawiono dalsze analizy tego badania dotyczące oceny znaczenia prognostycznego wywiadu rodzinnego zawału serca (uwzględniające liczbę chorych rodziców i wiek zachorowania) (Chow CK, et al. Parental History and Myocardial Infarction Risk Across the World. J Am Coll Cardiol 2011;57:619). Badaną populacje podzielono na podgrupy w zależności od wywiadu rodzinnego: osoby bez wywiadu rodzinnego (grupa referencyjna), osoby z wywiadem rodzinnym (u 1 rodzica lub 2 rodziców, ≥ 50 roku życia lub < 50 roku życia). Wywiad rodzinny u jednego z rodziców miało 18.1% chorych z zawałem serca i 12.0% osób z grupy kontrolnej. Wywiad rodzinny dodatni w przypadku obojga rodziców stwierdzono ponad 2xkrotnie częściej w grupie z zawałem w porównaniu do grupy bez zawału (2.1% vs 0.9%). W porównaniu z osobami bez wywiadu rodzinnego u osób z rodzinnym wywiadem zawału serca ≥ 50 roku życia u jednego z rodziców ryzyko zawału serca wzrastało 1.67x, u osób z rodzinnym wywiadem zawału serca <50 roku życia u jednego z rodziców 2.36x, u osób z rodzinnym wywiadem zawału serca ≥ 50 roku życia u obojga 2.90x, a u osób z rodzinnym wywiadem zawału serca u obojga rodziców, w tym u jednego < 50 roku życia zawału serca wyniósł 3.26x, wreszcie u osób, których oboje rodziców przebyło zawał < 50 roku życia było 6.56x wyższe. Po raz kolejny potwierdzono zatem, że wywiad rodzinny pozwala na dodatkową ocenę rokowania, niezależnie od  klasycznych czynników ryzyka.

Czy u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI) i chorobą wielonaczyniową poprzestać na otwarciu tętnicy dozawałowej czy też dążyć do poszerzania istotnych zwężeń w pozostałych naczyniach wieńcowych? Odpowiedzi na to pytanie, będące nie tylko przedmiotem gorących debat na kongresach, ale mającej często istotne znaczenie w praktyce klinicznej poszukują dwaj znakomici kardiolodzy Petr Widimsky i David R Holmes na łamach czasopisma European Heart Journal (Widimsky P, Holmes DR. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32:396). Autorzy pracy na podstawie przeglądu dostępnych publikacji (tych jest niewiele) oraz bogatego własnego doświadczenia prezentują stanowisko podobne, jak w aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego. W tej grupie chorych zalecają one wykonanie angioplastyki tętnicy dozawałowej natomiast decyzję, co pozostałych naczyń z istotnymi zmianami miażdżycowymi należy odłożyć na okres późniejszy, poza sytuacją wstrząsu kardiogennego. Takie stanowisko podyktowane jest faktem, że liczba doniesień na temat wczesnych i odległych wyników pierwotnej, jednoczasowej, angioplastyki wielonaczyniowej w świeżym zawale jest ograniczona, a prezentowane wyniki są niejednoznaczne. Nie bez znaczenia jest to, że niezbędnym warunkiem pierwotnej, kompletnej, jednoetapowej angioplastyki wieńcowej jest posiadanie bardzo doświadczonego zespołu hemodynamicznego. W tym miejscu warto dodać, że mamy polskie randomizowane badanie porównujące omawiane dwie strategie postępowania. Profesor Andrzej Ochała w swojej rozprawie habilitacyjnej z III Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego zrandomizował 156 pacjentów do jednej z dwóch grup: jednoetapowej plastyki wielonaczyniowej rewaskularyzacji bezpośrednio po pierwotnej angioplastyce (PCI) lub do tradycyjnej dwuetapowej pełnej rewaskularyzacji, angioplastyka wieńcowa zmian pozazawałowych w kolejnym etapie po angioplastyce pierwotnej, do którego dochodziło do 3 tygodni od pierwszego zabiegu. Autor wykazał, że metoda jednoetapowej angioplastyki pierwotnej i plastyki istotnych zmian w tętnicach pozazawałowych jest równie skuteczna i bezpieczna, jak metoda angioplastyki pierwotnej ograniczona do tętnicy dozawałowej i kompletnej plastyki pozostałych, istotnych zmian w następnym etapie. Funkcja lewej komory serca u pacjentów z grupy poddanej zabiegom jednoczasowej kompletnej angioplastyki w trakcie ostrej fazy zawału mięśnia sercowego, ulega istotnej i szybszej poprawie w okresie 30 dniowej obserwacji w porównaniu z grupą z odroczoną plastyką zmian pozazawałowych.

Na łamach styczniowego numeru NEJM ukazał się interesujący komentarz Paula Armstronga o miejscu antagonistów aldosteronu w leczeniu niewydolności serca po badaniu EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) (Armstrong PW. Aldosterone Antagonists – Last Man Standing?. N Engl J Med. 2011;364:79). W badaniu EMPHASIS-HF wykazano, że eplerenon zmniejsza o 37% ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego obejmującego zgon sercowo-naczyniowy i hospitalizacje z powodu niewydolności serca u chorych z niewydolnością serca w II klasie NYHA. Liczba chorych, których trzeba leczyć (NNT) eplerenonem aby uniknąć jednego incydentu była niska, albowiem wynosiła 19. NNT dla uniknięcia jednego zgonu była również mała i wynosiła 51. Po tym badaniu eplerenon dołączył do nielicznej grupy leków ratujących życie w niewydolności serca obok inhibitorów ACE i beta-adrenolityków. Autor komentarza przypomina, że po badaniu RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) jeszcze z lat 90-tych ubiegłego wieku ze spironolaktonem w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV), badaniu EPHESUS (Eplerenone Post–Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) z początku tego wieku z eplerenonem w grupie chorych z pozawalową dysfunkcją skurczową lewej komory, badanie EMPHASIS-HF uzupełnia pełne spektrum chorych z niewydolnością serca. Zdaniem Armstronga wyniki badań można odnieść także do spironolaktonu. Tym samym droższy eplerenon można stosować u chorych nie tolerujących tańszego spironolaktonu, ograniczając koszty terapii.

W lutowym numerze Heart ukazała się metaanaliza 17 randomizowanych badań z zastosowaniem trimetazydyny u prawie 1000 chorych z niewydolnością serca (Gao D, et al. Trimetazidine: a meta-analysis of randomised controlled trials in heart failure. Heart 2011;97:278). Leczenie trimetazydyną w porównaniu do placebo istotnie poprawiało frakcję wyrzutową lewej komory oraz klasę czynnościową wg New York Heart Association. Co ważne wiązało się z korzystnym wpływem leku na śmiertelność całkowitą i występowanie incydentów sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji. W dyskusji autorzy koncentrują się na wyjaśnieniu potencjalnych mechanizmów korzystnego działania trimetazydyny w niewydolności serca. Na pierwszym miejscu stawiają wpływ leku na zmianę toru przemian metabolicznych z utleniania kwasów tłuszczowych na utlenianie węglowodanów, co może poprawiać funkcję skurczową lewej komory i tym samym rokowanie w niewydolności serca. Warto, aby ten bardzo optymistyczny wynik metaanalizy został potwierdzony w dużym randomizowanym badaniu klinicznym.

Na koniec komentarza chciałbym ku przestrodze przytoczyć artykuł o stresie wśród lekarzy i studentów amerykańskich, który ukazał się na łamach czasopisma Lancet (Devi S. Doctors in distress. Lancet 2011;337:454). Od dawna wiadomo, że w porównaniu z populacją ogólną wśród lekarzy notuje się niepokojąco wysoki odsetek samobójstw i depresji. Zdaniem autorki zjawisko to narasta. Co ciekawe lekarze uważają, że wywierana na nich presja wzrośnie jeszcze bardziej wraz z wprowadzeniem amerykańskiej reformy ochrony zdrowia. Badania wskazują, że około jedna czwarta młodych lekarzy ma objawy depresjii a ponad 10% miało myśli samobójcze. Problemy te dotyczą także innych krajów, a pewnie również i Polski. Lekarze próbują radzić sobie sami ze stresem i wypaleniem przepisując sobie leki, nadużywając w alkoholu i popadając w inne uzależnienia, bojąc się często, że przyznanie się do słabości wpłynie na ich karierę. Autorka artykułu podkreśla znaczenie szkół medycznych, które powinny lepiej przygotowywać i chronić studentów przed stresem zawodowym i wynikającymi z niego następstwami.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski