Psychiatria, luty 2011

W ostatnich latach dużo miejsca poświęca się możliwości wczesnej interwencji w zaburzeniach psychicznych, dla której istotnym elementem jest identyfikacja grup pacjentów tzw. zwiększonego ryzyka. Kierunek ten jest najbardziej zaawansowany w odniesieniu do schizofrenii, co znalazło nawet wyraz w propozycji dla przygotowywanej wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-V, aby utworzyć nową kategorię diagnostyczną „zespół ryzyka psychozy” (psychosis risk syndrome). W odniesieniu do chorób afektywnych nastąpił natomiast znaczny rozwój badań dotyczących identyfikacji objawów prodromalnych, zwłaszcza choroby afektywnej dwubiegunowej.

Na łamach ostatniego numeru British Journal of Psychiatry (Br J Psy 2011;198:206) badacze holenderscy (Karsten i wsp.) dokonali oceny klinicznych czynników ryzyka wystąpienia zespołów depresyjnych i lękowych w okresie dwuletniej obserwacji. Jako baza danych posłużyły im wyniki prospektywnego badania kohortowego o akronimie NESDA (Netherlands Study of Depression and Anxiety), w którym uczestniczyło 1167 osób. Analizowano znaczenie uprzednio przebytych zaburzeń depresyjnych i lękowych, a także objawy podprogowe tych zaburzeń, dla przewidywania wystąpienia zaburzeń depresyjnych (duża depresja, dystymia) i lękowych (fobia społeczna, agorafobia, zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego). Zaburzenia depresyjne i lękowe rozpoznawano za pomocą kwestionariusza CIDI (Composite International Diagnostic Interview), natomiast objawy podprogowe oceniano za pomocą skali Depressive Symptomatology-Self Report oraz Beck Anxiety Inventory.

Wykazano, że zarówno wywiad chorobowy, jak i objawy podprogowe w sposób niezależny przewidują wystąpienie w okresie dwuletniej obserwacji zespołu depresyjnego lub lękowego. Połączenie obu czynników ma dodatkową wartość prognostyczną. Ponadto stwierdzono, że depresja w wywiadzie oraz podprogowe objawy depresji są czynnikami predykcyjnymi wystąpienia zarówno zaburzeń depresyjnych, jak i lękowych, podczas gdy zespoły lękowe w wywiadzie oraz podprogowe objawy lękowe przewidują tylko wystąpienie zespołu lękowego, a nie depresyjnego. Zdaniem autorów możliwość identyfikacji osób zagrożonych rozwojem zespołu depresyjnego czy lękowego ma duże znaczenie praktyczne, pozwalając na wdrożenie skutecznych metod interwencji. W jednym z ostatnich opracowań (Munoz i wsp., Ann Rev Clin Psychol 2010, 6, 181) wykazano, ze za pomocą metod psychoterapeutycznych (głównie terapii behawioralno-poznawczej) można zapobiec wystąpieniu ok. 1/3 epizodów depresji każdego roku.

Również na łamach British Journal od Psychiatry (Br J Psy 2011;198;179) Taylor i wsp. dokonali meta-analizy badań nad skutecznością i bezpieczeństwem leczenia przeciwdepresyjnego u osób z chorobami przewlekłymi. Stanowiło to pokłosie wytycznych w tym zakresie opracowanych w 2009 przez brytyjski instytut NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Związek depresji z chorobami somatycznymi, takimi, jak m.in. cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie, choroba obturacyjna płuc i niewydolność nerek jest powszechnie znany. Współistnienie depresji i przewlekłych chorób somatycznych wiąże się z istotnie gorszym funkcjonowaniem psychospołecznym i gorszym rokowaniem w zakresie obu schorzeń. Osoby chore na depresję istotnie rzadziej przestrzegają zaleceń terapeutycznych.

Do analizy włączono 63 badania obejmujące 5794 pacjentów. W badaniach kontrolowanych stosowaniem placebo wykazano przewagę aktywnego leczenia w zakresie uzyskania poprawy objawów depresji oraz remisji depresji. Dla leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI) wskaźniki te wynosiły odpowiednio 0,81 i 0,83, a dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) odpowiednio 0,70 i 0,55. Obie grupy leków były tolerowane gorzej niż placebo, a wskaźnik ryzyka przerwania leczenia z powodu objawów niepożądanych wynosił dla leków z grupy SSRI 1,8, a dla TLPD 2,0. Poprawę w zakresie jakości życia stwierdzono tylko po stosowaniu leków z grupy SSRI. Bezpośrednie porównanie SSRI i TLPD nie wykazało istotnych różnic w zakresie odsetka uzyskanej poprawy, remisji oraz tolerancji obu grup leków. Analiza wpływu leczenia przeciwdepresyjnego na umieralność chorych po zawale mięśnia sercowego (badania MIND-IT, ENRICHD i SADHART) wskazuje na możliwość korzystnego działania w tym zakresie mirtazapiny, sertraliny i innych leków z grupy SSRI. Autorzy konkludują, że rezultaty ich analizy wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji w chorobach somatycznych. Uważają jednocześnie, że leki z grupy SSRI winny być zalecane jako leki pierwszego wyboru ze względu na ich korzystne działanie na jakość życia i bezpieczeństwo dla układu krążenia.

Ostatnio badacze angielscy (Harmer i wsp.) przedstawili neuropsychologiczną interpretację działania leków przeciwdepresyjnych (Br J Psychiatry 2009, 195, 102). W myśl ich koncepcji leki przeciwdepresyjne już od początku ich podawania powodują zmianę w zakresie emocjonalnego przetwarzania informacji, powodując wzrost reakcji na bodźce pozytywne. W wyniku tego następuje stopniowa poprawa nastroju, a proces ten może trwać do kilku tygodni, co tłumaczy „opóźnienie” w działaniu leków przeciwdepresyjnych. Dla oceny emocjonalnego przetwarzania informacji stosuje się zwykle testy rozpoznawania emocji twarzy. W lutowym numerze British Journal of Psychiatry (Br j Psy 198 115) Douglas i wsp. postanowili zbadać, czy zmiany tych wskaźników we wczesnej fazie leczenia pozwalają na przewidywanie reakcji terapeutycznej.  Do badania włączono 68 hospitalizowanych chorych z epizodem depresji ciężkiej oraz grupę kontrolną 50 osób. Nasilenie objawów depresji (Skala MADRS), funkcje poznawcze oraz rozpoznawanie emocji twarzy (Facial Expression Recognition Task) badano przy przyjęciu oraz po 10-14 dniach i po 6 tygodniach leczenia.

Badanie wstępne wykazały istotne upośledzenie w zakresie rozpoznawania emocji twarzy w grupie eksperymentalnej z ciężkim epizodem depresyjnym w porównaniu z grupą kontrolną. Po 10-14 dniach w grupie eksperymentalnej nie stwierdzono związku wskaźników neuropsychologicznych oraz rozpoznawania emocji twarzy z poprawą kliniczną. Natomiast poprawa kliniczna po 6 tygodniach leczenia wiązała się z poprawą w zakresie czasu reakcji, werbalnej pamięci operacyjnej oraz rozpoznawania złości w teście emocji twarzy. Zdaniem autorów pracy, uzyskane wyniki nie są imponujące, ale wskazują na celowość dalszego badania tego zagadnienia. Być może należałoby zastosować bardziej czułe metody rozpoznawania emocji twarzy.

Na zakończenie niniejszego przeglądu chciałbym przestawić interesującą pracę badaczy japońskich (Shimazu i wsp.) jaka ukazała się on-line w British Journal of Psychiatry (Brit J Psy online first). Dotyczy ona skuteczności psychoedukacji członków rodziny z uwzględnieniem znaczenia ekspresji negatywnych emocji w zapobieganiu nawrotom depresji w przebiegu depresji okresowej nawracającej. Dotychczas wykazano skuteczność takiej interwencji w zapobieganiu nawrotom schizofrenii oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. W grupie eksperymentalnej obejmującej 25 chorych członkowie rodziny pacjenta, ale bez jego udziału, uczestniczyli w 4 spotkaniach edukacyjnych odbywających się co 2 tygodnie i trwających 1,5-2 godz. połączonych z ćwiczeniami dotyczącymi rozwiązywania problemów związanych z ekspresją emocji. Grupa kontrolna obejmowała 32 chorych. W obu grupach prowadzono również rutynowe leczenie farmakologiczne mające na celu zapobieganie nawrotom. Do oceny nasilenia ujawnianych emocji zastosowano skalę Five-Minute Speech Samples, w której ocenia się 5 minutową wypowiedź rodziny na temat charakteru pacjenta i jego relacji rodzinnych oraz skalę nastawienia rodziny (Family Attitude Scale)

W okresie 9-miesięcznej obserwacji w grupie eksperymentalnej wykazano istotne wydłużenie średniego czasu do nawrotu epizodu depresji. Odsetki osób, u których wystąpił nawrót wynosiły w grupie eksperymentalnej 8%, a w grupie kontrolnej 50%. Skuteczność prewencji nawrotów nie zależała od wyjściowego nasilenia ujawnianych negatywnych emocji przez rodzinę. Autorzy konkludują, że metoda psychoedukacji nastawiona na zmniejszenie nasilenia negatywnych emocji rodzinnych jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom depresji w przebiegu depresji nawracającej u osób dorosłych. Może to świadczyć o uniwersalności tej metody i celowości jej stosowania zarówno w schizofrenii, jak i chorobach afektywnych jedno- i dwubiegunowej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski