Nadciśnienie, luty 2011

Gwarantowany sposób dostania Nagrody Nobla to wynalezienie skutecznego leku na otyłość lub porost włosów. Nawet jeśli Komitet Noblowski nie doceni tego osiągnięcia, na pewno uczyni to przemysł farmaceutyczny, który usilnie poszukuje nowych środków ułatwiających utratę nadmiernej masy ciała. O ile bowiem łysina to jedynie kwestia urody, to bez wątpienia otyłość jest poważną chorobą występującą współcześnie w postaci epidemii z jej groźnymi dla życia i zdrowia skutkami. Niestety, dotychczasowe doświadczenia z lekami hamującymi apetyt nakazują dużą ostrożność przed podjęciem decyzji o udostępnień nowej terapii pacjentom. Obecnie na etapie zaawansowanych badań klinicznych znajdują się 3 preparaty, z których jedynie lorkaseryna (selektywny agonista receptora typu 2C dla serotoniny) jest nową cząsteczka, pozostałe, zawierają już znane substancje, jak „klasyczny” lek odchudzający fenteramina z topiramatem o przedłużonym uwalnianiu – preparatem stosowanym w leczeniu padaczki (Qnexa), czy połączenie antydepresantu bupropionu z naltreksonem używanym w leczeniu uzależnień (Contrave). Ten ostatni preparat uzyskał akceptację panelu endokrynologów FDA, jednak ostatecznie agencja, która nadzoruje w USA stosowanie farmaceutyków, wydała negatywną decyzję co do stosowania leku, tym samym zgadzając się z autorem komentarza zamieszczonego w serwisie (Lancet 2010;376:2042). Co do pozostałych wymienionych preparatów, zaleciła producentom przeprowadzenie dalszych badań nad ich bezpieczeństwem.

Nowe poglądy na patogenezę otyłości przedstawiają autorzy komentarza z Medical Journal of Australia (MJA 2010;193:635), którzy znajdują podobieństwo pomiędzy jej epidemią a efektem cieplarnianym. Hipoteza ciekawa i na pewno spodoba się wyznawcom teorii „globalnego ocieplenia” tylko jej założenia nie do końca są prawdziwe. Po pierwsze ciągle toczy się spór czy obserwowane zmiany średniej temperatury na Ziemi są rzeczywiście wynikiem działalności człowieka; po drugie w krajach gdzie dochodzi do największego wytwarzania dwutlenku węgla – czyli głównej przyczyny ocieplenia – czas życia jest najdłuższy lub znacząco korzystnie zmienia się w ostatnich latach.

O ile więc nie możemy oczekiwać nowych leków przeciwko otyłości, o tyle mamy już dostępną nową metodę oznaczania stężenia troponin sercowych o wysokiej czułości zarówno dla troponiny T, jak i I. Chyba niewielu czytelników serwisu wie, że za kilkanaście miesięcy w użyciu pozostaną wyłącznie wysokoczułe metody oznaczania stężenia tego markera uszkodzenia mięśnia serca. Dotychczasowe doświadczenia z nowymi testami dowodzą zwiększenia skuteczności rozpoznawania ostrych zespołów wieńcowych, jednak duże problemy interpretacyjne mogą powstać w odniesieniu do osób bez istniejącego niedokrwienia. U prawie 25% dorosłych wykrywa się przy ich użyciu obecność krążącej troponiny. Wyniki zamieszczonej pracy(JAMA 2010; 304: 2503) wskazują, że dodatni test wysokoczuły może wiązać się z istniejącymi zmianami w mięśniu serca (przerost lewej komory, czy nierozpoznane uszkodzenie) i posiada znaczenie rokownicze, ale jak praktycznie ma postępować lekarz, który wykryje dodatni test hsTnT i wykluczy ostry zespół wieńcowy? Czy nie stanie się tak jak z wysokoczułym testem pomiaru stężenia CRP, który obecnie znajduje się powszechnie w użyciu? Nie został zaakceptowany do celu oznaczania ryzyka sercowo-naczyniowego, a rekomendacje   ekspertów nie zalecają nawet oznaczania jego stężenia.

W serwisie przypominamy historię homocysteiny – „cholesterolu XXI wieku”. Ogromne zainteresowanie tą substancja wynikało z faktu, że w licznych badaniach wykazano związek pomiędzy jej stężeniem a ryzykiem sercowo-naczyniowym, jak również określono potencjalny mechanizm toksycznego działania homocysteiny. Niestety, liczne próby z zastosowaniem witamin, które obniżają stężenie homocysteiny nie wykazały korzyści klinicznych. Nie zniechęca to obrońców homocysteiny, którzy ostatnio wysunęli propozycję aby jeszcze raz sprawdzić efekt witamin ale jedynie w grupie osób, które miały początkowo zwiększone stężenie tego związku (Clev Clin Med J 2010; 77: 911). Można obawiać się, że również i te próby nie zakończą się sukcesem. Stężenie homocysteiny jest wyższe u osób z niewydolnością nerek, a nie wykazano jednak skuteczności suplementacji witaminami w tej grupie chorych. Ponadto metformina, lek, który zwiększa stężenie homocysteiny we krwi zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą typu 2.

Zamiast zajmować się medycznym Awatarem, wróćmy do sprawdzonych metod. Bardzo ciekawych informacji dostarcza kolejna analiza danych z badania ADVANCE (Eur Heart J 2010: 31: 2888). Przypomnijmy, że w badaniu tym połączenie perindopryl/indapamid zmniejszało ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, a w odniesieniu do nefroprotekcji korzyści stwierdzano bez względu na początkowe wartości ciśnienia tętniczego. Autorzy zamieszczonego opracowania wykazali skuteczność terapii bez względu na stadium przewlekłej choroby nerek. Praktyczny wniosek zawiera się w zaleceniu terapii opartej na blokadzie układu renina-angiotensyna każdemu pacjentowi z nefropatią w przebiegu cukrzycy typu 2 (wytyczne ESH 2009), a badanie ADVANCE dowodzi skuteczność takiego postępowania również w prewencji powikłań ze strony układu krążenia w tej grupie chorych.

Cytowane powyżej wyniki badania ADVANCE oraz dane z innych prób klinicznych (STRATHE, STICH-CARE) przekonują, że terapia oparta na gotowych skojarzeniach stanowi najbardziej skuteczną metodę kontroli ciśnienia tętniczego. Warto o tym pamiętać czytając analizę efektów leczenia nadciśnienia w zależności od wieku i schorzeń współistniejących (J Clin Hypertens 2010; 12: 935). Podeszły wiek oraz dodatkowe obciążenia zmniejszają o 20% szansę uzyskania docelowych wartości ciśnienia tętniczego, pomimo stosowania znacząco większej liczby leków aniżeli w grupie chorych młodszych i bez powikłań nadciśnienia. Wykorzystanie gotowych połączeń może nie tylko poprawić skuteczność terapii, ale także zwiększyć stopień współpracy chorego (compliance). W cytowanej analizie u 8% pacjentów rozpoznawano oporne nadciśnienie tętnicze czyli brak sukcesu pomimo podawania co najmniej 3 leków hipotensyjnych. Rodzi się pytanie jaki powinien być kolejny wybór w terapii? Ostatnio podnosi się przydatność antagonisty receptora aldosteronowego (spironolaktonu) natomiast autorzy kolejnego artykułu, który również znalazł się w serwisie omawiają znaczenie doksazosyny (Clev Med. J 2010; 77:884). W swoim opracowaniu odnoszą się do wyników badania ALLHAT, w którym przerwano ramię terapii alfa-adrenolitykiem na skutek wzrostu liczby przypadków niewydolności serca. Jednak w badaniu ASCOT-BPLA gdzie doksazosyna była preparatem czwartego wyboru (podobnie jak spironolakton), nie stwierdzono zwiększonego ryzyka w grupie ponad 1100 chorych przyjmujących ten lek.

Zalecenia nakazują odstawienie statyn gdy aktywność aminotransferaz stale przekracza 3 krotnie górną wartość normy. Opracowanie z Lancetu (Lancet 2010; 376: 1882) dokumentuje brak wyraźnej hepatotoksyczności statyn, warto więc zastanowić się nad terapią statyną nawet u chorych z objawami uszkodzenia wątroby.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong