Kardiologia, luty 2011

Jaki jest odległy wynik ablacji żył płucnych w migotaniu przedsionków (AF)? To pytanie nurtuje nas od początku wprowadzenia tej metody. Z jednej strony optymizm „ablacjonistów”, z drugiej strony sceptycyzm klinicystów wskazujących na naturalny nieuchronny postępujący proces zwłóknienia przedsionków prowadzący do utrwalenia arytmii. Dlatego też każde badanie przedstawiające odległe wyniki ablacji budzi bardzo duże zainteresowanie środowiska kardiologicznego. Tym bardziej jeśli wyniki są z ośrodka, z którego pochodzi pionier tej metody – znakomity elektrofizjolog francuski Michel Haissaguerre (Weerasooriya R, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011; 57:160-166). W pracy przedstawiono odległe wyniki 100 kolejnych pacjentów z AF, u których wykonano ablację w latach 2001-2002. Do analizy włączono chorych z objawowym AF. Prawie dwie trzecie pacjentów miało postać napadową AF. Łącznie u 100 pacjentów wykonano 175 zabiegów ablacji. Po jednej procedurze ablacji przeżycie bez nawrotu arytmii wynosiło odpowiednio 40% po roku i 29% po pięciu latach. Należy podkreślić, że wykonanie kolejnej ablacji istotnie poprawiało wyniki zabiegu. Po roku do 87%, a po pięciu do 63%. Większość nawrotów wystąpiła w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od ablacji. Pacjenci z przetrwałą formą arytmii mieli prawie dwukrotnie wyższe ryzyko nawrotu w porównaniu do napadowego AF. Również obecność wady zastawkowej serca, kardiomiopatii były niezależnymi czynnikami nawrotu AF w analizie wieloczynnikowej.  Wyniki omawianej pracy mogą budzić wątpliwości, co do skuteczności ablacji. Pamiętajmy jednak, że od 2002 roku technika ablacji uległa znacznemu udoskonaleniu. Więcej wiemy o tym, u których chorych ablacja żył płucnych jest najbardziej skuteczna.

Jak przewidzieć skuteczność ablacji AF? Autorzy holenderscy w pracy zamieszczonej w styczniowym numerze American Heart Journal zwracają uwagę na stężenie NT-proBNP jako markera nawrotu arytmii (den Uijl DW, et al. Natriuretic peptide levels predict recurrence of atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation Am Heart J 2011;161:197-203). Badaniem objęto 87 chorych bez choroby organicznej serca po ablacji żył płucnych. Średni czas obserwacji wynosił 6 miesięcy. Pacjenci, u których doszło do nawrotu AF mieli wyższe wyjściowe stężenie NTproBNP w porównaniu do chorych, którzy pozostawali na rytmie zatokowym.
Na łamach Journal of American College of Cardiology ukazało się badanie, które analizowało odległy wpływ radioterapii z powodu raka piersi na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentek z rakiem piersi (Bouillon K,.et al.Long-Term Cardiovascular Mortality After Radiotherapy for Breast Cancer.J Am Coll Cardiol 2011;57:445–52).   W badaniu uczestniczyło prawie 4.5 tysiąca pacjentek, które przeżyły co najmniej 5 lat po leczeniu raka piersi i objęto je obserwacją wynoszącą średnio 28 lat. W tym czasie wystąpiło 421 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Analizy wykazały, iż kobiety które otrzymały radioterapię miały  średnio o 1,8 razy wyższe ryzyko zgonu z powodu choroby serca oraz o 1,3 razy wyższe ryzyko zgonu z przyczyn naczyniowych niż pacjentki, które radioterapii nie otrzymywały. Zwraca uwagę, że wśród kobiet leczonych radioterapią wyższe ryzyko zgonu (średnio o 1,6 razy) z powodu choroby serca miały pacjentki leczone radioterapią i rakiem lewej piersi, w porównaniu do kobiet z rakiem prawej piersi. Podsumowując, badanie potwierdza wcześniejsze obserwacje, iż radioterapia powoduje wzrost ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w odległej obserwacji. Najwyższe ryzyko  dotyczy kobiet leczonych radioterapią z powodu raka lewej piersi i wzrasta ono w miarę upływu czasu.
Wprowadzenie oznaczania wysokiej czułości troponiny T (cTnT) z jednej strony zwiększa szansę rozpoznania zawału serca, ale z drugiej strony budzi obawę wzrostu ryzyka wyników fałszywie dodatnich. Nowo opracowane metody oznaczeń pozwalają, bowiem wykryć 10-krotnie niższe stężenia cTnT w porównaniu do oznaczeń standardowych. Na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano artykuł poświęcony   rokowniczemu znaczeniu testu wysokiej czułości oznaczeń cTnT w populacyjnym badaniu kohortowym mieszkańców Dallas County – Dallas Heart Study (DHS) (de Lemos JA, et al. Association of Troponin T Detected With a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population. JAMA 2010;304:2503). W badaniu tym stężenia cTnT zmierzono w latach 2000-2002 za pomocą testów standardowych i testów wysokiej czułości u 3546 osób w wieku 30 do 65 lat. Mediana czasu obserwacji wyniosła 6.4 roku. Odsetek osób ze stężeniami cTnT wykrywalnymi  za pomocą testów wysokiej czułości (≥0.003 ng/mL) wyniósł  aż 25% w porównaniu do 0.7% przy testach standardowych. Wraz z wiekiem, obecnością przerostu oraz dysfunkcją lewej komory (ocena na podstawie NMR) wzrastało stężenie cTnT, które okazało się niezależnym wskaźnikiem ryzyka zgonu. Tak, więc podwyższone stężenie cTnT można, więc uznać za marker zmian narządowych w układzie sercowo-naczyniowym i jednocześnie za wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego.
Farmakoterapia otyłości praktycznie nie istnieje. Z niecierpliwością oczekujemy na nowy lek. Ostatnio organ opiniujący FDA udzielił wstępnej pozytywnej rekomendacji na  warunkową zgodę na stosowanie nowego leku o nazwie Contrave (połączenia bupropionu z naltreksonem). Interesujący komentarz do tej rejestracji zamieszczono na łamach The Lancet (Redakcja the Lancet. New obesity pill: new hopes, old fears. Lancet 2010;376:595). Nowa tabletka na otyłość budzi nadzieje, ale i obawy. Oba składniki leku są znane i są stosowane w leczeniu uzależnienia od tytoniu (bupropion), lub uzależnienia od alkoholu (naltrekson). Połączenie tych dwóch składników w formie preparatu Contrave może być skuteczne w leczeniu otyłości, a działania niepożądane można przewidzieć. Warto jednak pamiętać, że w przypadku bupropionu są one jednak dość poważne i obejmują myśli samobójcze, drgawki i zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego.  Co więcej, farmakoterapii otyłości nie można przypisywać siły magicznej bowiem nie usuwa ona przyczyn przyrostu masy ciała (nieprawidłowej diety i niskiej aktywności fizycznej). A zatem, zdaniem komentatorów The Lancet decyzja o szybkiej akceptacji leku może  budzić obawy.
Czy podwyższone stężenie aminotransferaz powinno stanowić przeciwwskazanie do stosowania statyn? W grudniowym The Lancet ukazała się metaanaliza bezpieczeństwa podawania statyn w grupie osób, których wyjściowe stężenia aminotransferaz były podwyższone, ale  nie przekraczały 3 krotnej wartości uznawanej za normę. U większości powodem wyższej aktywności aminotransferaz było  stłuszczenie wątroby lub niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Wykazano, że  leczenie statyną nie tylko nie powodowało wzrostu aktywności aminotransferaz, ale u części kojarzyło się z redukcją ich aktywności. Co ciekawe względna  redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych zależna od statyn była największa właśnie w grupie pacjentów z podwyższonymi stężeniami aminotransferaz. W komentarzu redakcyjnym Ted Bader wskazuje na zbyt częstą i nieuzasadnioną rezygnację z terapii statynami w tej grupie chorych (Bader T. Liver tests are irrelevant when prescribing statins. Lancet 2010;376:1882).
Badanie OMEGA nie potwierdziło korzystnego wpływu kwasów omega-3 (DHA 380 mg, EPA 460 mg) podawanych przez rok u chorych po niedawno przebytym zawale serca. Jeśli nie kwasy omega-3 to co odpowiada za korzyści wynikające ze spożywania oleju rybiego przez chorych po zawale mięśnia sercowego czy w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u zdrowych? Zagadnieniom tym poświęcony jest komentarz Roberta Eckela, który ukazał się na łamach Circulation (Eckel RH. The Fish Oil Story Remains Fishy. Circulation 2010;122:2110).
Na łamach grudniowego numeru European Heart Journal ukazały się wyniki analizy post hoc badania ADVANCE, w którym oceniano wpływ stadium przewlekłej choroby nerek (CKD) na skuteczność peryndoprylu–indapamidu w zapobieganiu zdarzeniom nerkowym i sercowo-naczyniowym u chorych z cukrzycą typu 2 (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca lub udar mózgowy) (Lambers Heerspink HJ, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Europ Heart J 2010;31:2888).Korzystny wpływ leczenia obserwowano we wszystkich stadiach CKD. Bezwzględna redukcja ryzyka jest u chorych z CKD większa niż u chorych bez CKD, co wskazuje na znaczenie leczenia hipotensyjnego w tej populacji.

Co czwarty kardiowerter-defibrylator (ICD) w ramach prewencji pierwotnej był wszczepiany niezgodnie z obowiązującymi wskazaniami wynika z retrospektywnej analizy 120 tysięcy chorych, u których wykonano ten zabieg w latach 2006-2009 w USA (Al-Khatib SM, et al. Non-evidence-based ICD implantations in the United States. JAMA 2011; 305:43-49). Ten wynik zaskoczył również autorów rejestru.  Implantacja ICD już w pierwszych 3 miesiącach od rozpoznania niewydolności serca, w ciągu pierwszych 40 dni od początku zawału oraz u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (IV klasa NYHA), to najczęstsze przyczyny wszczepienia ICD niezgodne z obowiązującymi wówczas wytycznymi. Śmiertelność w grupie chorych, którzy mieli wszczepione ICD niezgodnie ze wskazaniami była istotnie wyższa w porównaniu do grupy chorych, którzy mieli wszczepione te urządzenia zgodnie z obowiązującymi wskazaniami (0.57% vs 0.18%; p<0.001). Dotyczyło to również częstszych powikłań pooperacyjnych w tej grupie chorych. Najczęściej poza wskazaniami wszczepiali kardiochirurdzy, a najrzadziej elektrofizjolodzy. Z jednej strony, co czwarty chory ma wszczepiony ICD poza wskazaniami, a z drugiej strony tylko co drugi chory ze wskazaniami ma wszczepiony ICD w USA. W Polsce rejestr sprzed kilku laty wykazał, że co piąty chory zakwalifikowany w ramach prewencji pierwotnej nie spełniał wówczas obowiązujących kryteriów kwalifikacyjnych. Tylko niewielki odsetek z tych ze wskazaniami miał wszczepiany ICD.
Podwójne leczenie przeciwpłytkowe po implantacji stentu powlekanego (DES) zalecane jest przez przynajmniej rok.  W styczniowym numerze czasopisma American Journal Cardiology ukazała się praca autorów włoskich  (Roberta Rossini R, et al. Prevalence, Predictors, and Long-Term Prognosis of Premature Discontinuation of Oral Antiplatelet Therapy After Drug Eluting Stent Implantation. Am J Cardiol 2011;107:186 –194). Badaniem obserwacyjnym objęto ponad 1300 chorych, którzy zostali wypisani po zabiegu implantacji stentu DES na podwójnym leczeniu przeciwpłytkowym z zamiarem utrzymania leczenia przez 12 miesięcy i kwasu acetylosalicylowego do końca życia. W ciągu roku jeden lub dwa leki przeciwpłytkowe odstawiło 8.8% chorych. Odstawienie leczenia przeciwpłytkowego związane było z krwawieniem w okresie hospitalizacji, stosowaniem doustnych antykoagulantów oraz brakiem statyn przy wypisie ze szpitala. Przede wszystkim jednak przedwczesne odstawienie jednego z leków przeciwpłytkowych związane było z istotnym wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

 

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski