Psychiatria – styczeń 2011

Depresja zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci. U około 10-15% chorych śmierć taka następuje w wyniku samobójstwa. U większości pacjentów wynika to jednak z faktu,  że u chorych na depresję częściej występują niektóre choroby somatyczne oraz uzależnienia i mają one cięższy przebieg. Badania epidemiologiczne pozwalają na bardziej szczegółowe określenie tego zagadnienia. W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (Can J Psychiatry 2011;55:776) Jane Murphy i wsp. przedstawiają wyniki badań w tym zakresie przeprowadzonych na populacji 20-tysięcy mieszkańców w ramach tzw. Stirling County Study. Celem badania było porównanie ryzyka przedwczesnego zgonu w reprezentatywnej grupie stworzonej w roku 1970, z grupą z roku 1952. W grupie z roku 1970 obok depresji uwzględniano również dane dotyczące palenia tytoniu i nadużywania alkoholu.

W obu grupach wykazano istotny związek między występowaniem depresji, a ryzykiem przedwczesnego zgonu u mężczyzn. Iloraz ryzyka wynosił 2,6 w grupie z roku 1952 i 2,8 w grupie z roku 1972. W tej ostatniej grupie ryzyko zgonu związane z depresją było niezależne od alkoholu i nałogowego palenia tytoniu. Najczęstszą przyczynę zgonów mężczyzn stanowiły choroby układu krążenia (72% w roku 1952 i 58% w roku 1970). W grupie z 1970 roku spadkowi zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych towarzyszył wzrost zgonów spowodowanych nowotworami złośliwymi. Depresja oraz nadużywanie alkoholu związane były ze zgonami z przyczyn sercowo-naczyniowych, natomiast nałogowe palenie tytoniu wykazywało związek ze zgonami z powodu nowotworów złośliwych. Bardzo istotna i interesująca była różnica w ryzyku śmiertelności związanej z depresją między mężczyznami, a kobietami. U kobiet iloraz ryzyka w grupie z roku 1952 wynosił 1,4, a w grupie z 1972 roku 1,2, które to wartości nie osiągały znamienności statystycznej.

Autorzy konkludują, że trendy w zakresie przedwczesnej umieralności z powodu depresji nie uległy istotnej zmianie w okresie ostatniego dwudziestolecia. Wskazują, również, że niepokojąca zależność między depresją a zwiększeniem ryzyka przedwczesnej umieralności występująca głównie u mężczyzn może wskazywać, że u płci męskiej depresja jest niedostatecznie rozpoznawana i leczona i poprawa w tym zakresie mogłaby w istotny sposób wpłynąć na ich długość życia. Nawiązuje to do inicjatywy Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego USA sprzed kilku lat rozpoznawania i leczenia depresji u mężczyzn pod hasłem: real man – real depression.

Zagadnienie chorób somatycznych i ich znaczenie dla zwiększonych wskaźników umieralności  u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi omawia w artykule redakcyjnym pisma prof. Stephen Kisely z uniwersytetu Queensland znajdującego się w australijskim mieście Brisbane (Can J Psychiatry 2010;52:749)). Ponad 70% przyczyn nadumieralności chorych z zaburzeniami psychicznymi ma swoje źródło w chorobach somatycznych, wśród których na pierwszym miejscu należy wymienić choroby układu sercowo-naczyniowego. Dane z kanadyjskiego stanu Nowa Szkocja wskazują, że wśród chorób psychicznie samobójstwo jest przyczyną 100 zgonów rocznie, podczas gdy dodatkowe 1000 zgonów związanych jest z chorobami somatycznymi, mogącymi podlegać efektywnej profilaktyce. Czynniki ryzyka chorób somatycznych w populacji osób z zaburzeniami psychicznymi, poczynając od nadwagi i otyłości i nadciśnienia tętniczego a kończąc na paleniu papierosów (80% chorych na schizofrenię to osoby palące) występują częściej niż w populacji ogólnej. Tymczasem w opiece medycznej największą wagę przywiązuje się do leczenia zaburzeń psychicznych pomijając problemy somatyczne. Ponad 2/3 psychiatrów nigdy nie bada swoich pacjentów fizykalnie. System opieki medycznej nie jest przystosowany do bardziej całościowego traktowania pacjentów z chorobami psychicznymi: np. pomimo częstszego występowania choroby wieńcowej znacznie rzadziej wykonuje się u tych chorych zabiegi koronarografii  i pomostowania aortalno-wieńcowego.

Autor uważa, że powyższe dane powinny skłaniać do przemyśleń osoby odpowiedzialne za organizację opieki medycznej i dostosowania się systemu ochrony zdrowia do potrzeb osób z chorobami psychicznymi. Przykładem całkowitego niezrozumienia tego problemu w naszym kraju jest koncepcja tzw. jednorodnych grup pacjentów, kiedy to u chorych leczonych na oddziałach psychiatrycznych NFZ uwzględnia i refunduje tylko leczenie zaburzenia psychicznego, natomiast zupełnie pomija wszelkie współistniejące problemy somatyczne

Lawrence i wsp. (Can J Psychiatry 2010;55:752)) dokonali przeglądu najważniejszych badań dotyczących epidemiologii nadmiernej umieralności pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Spośród ponad 3000 publikacji poświęconych temu zagadnieniu opublikowanych w ostatnich 30 latach autorzy uwzględnili 85 prac spełniających odpowiednie kryteria.   Ich meta-analiza wykazała, że w populacji chorych psychicznie współczynniki umieralności są istotnie zwiększone. Wśród chorych hospitalizowanych współczynniki te były 2-3 krotnie większe w porównaniu z populacją ogólną, natomiast wśród leczonych ambulatoryjnie były większe 1,5-krotnie.  Śmierć z powodu samobójstwa u chorych psychicznie jest kilkunastokrotnie częstsza w porównaniu z populacją ogólną. Najczęstszą przyczynę zgonów u pacjentów z chorobami psychicznymi stanowiły choroby somatyczne, takie, jak choroby układu krążenia, w tym udary mózgu, przewlekłe choroby płuc oraz infekcje. Częstość występowania chorób układu sercowo naczyniowego w populacji ogólnej uległa w ostatnich dekadach zmniejszeniu, natomiast u chorych z zaburzeniami psychicznymi utrzymuje się stale na wysokim poziomie. U chorych tych, częstość występowania nowotworów jest prawdopodobnie zbliżona do częstości w populacji ogólnej, jednak mamy tutaj do czynienia z wyższymi wskaźnikami umieralności, ponieważ u chorych psychicznie nowotwory wykrywane są później. Podobnie, jak w poprzednim omawianym artykule, autorzy wskazują na pilną konieczność wprowadzenia w populacji osób z chorobami psychicznymi zintegrowanej opieki medycznej, w której istotnym elementem będą badania skriningowe, leczenie i profilaktyka chorób somatycznych.

Benzodiazepiny i leki nasenne należą do najczęściej stosowanych środków farmakologicznych. Mimo, że wytyczne co ich stosowania postulują używanie tych leków przez krótki okres czasu (kilka tygodni), u wielu pacjentów są one stosowane przez wiele miesięcy a nawet lat. Celem badania, którego wyniki przedstawiają Patten i wsp. (Can J Psychiatry 2010;55:792 ) była farmakoepidemiologia stosowania benzodiazepin i leków nasennych u chorych na depresję w populacji kanadyjskiej. Autorzy pracy podjęli się weryfikacji hipotezy, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych powoduje krótszy okres stosowania benzodiazepin i leków nasennych. Analizą objęto dane z kanadyjskiego National Population Heath Survey, które zawiera informacje zbierane co dwa lata (w okresie 1994-2006) u kilkunastu tysięcy osób. Ankieta obejmowała m.in. pytanie o leki przyjmowane w ciągu poprzedzających 2 dni. Ogólnie, do przyjmowania benzodiazepin i leków nasennych przyznawało się w każdym okresie 2-3% respondentów. Okazało się, przeciwnie do postulowanej hipotezy, że osoby, które przyjmowały leki przeciwdepresyjne, częściej rozpoczynały stosowanie benzodiazepin i leków nasennych i przyjmowały je przez dłuższy czas.

Tak więc rozpoczynanie leczenia przeciwdepresyjnego nie było związane ze zmniejszeniem ryzyka długotrwałego przyjmowania benzodiazepin i leków nasennych. Jako przyczyny tego zjawiska autorzy podają utrzymywanie się objawów rezydualnych podczas leczenia depresji takich, jak lęk, niepokój czy zaburzenia snu, lub ich powodowanie przez niektóre leki przeciwdepresyjne. Prawdopodobnie również leki przeciwdepresyjne stosowano w bardziej nasilonych epizodach depresji i przy współwystępowaniu innych zaburzeń psychicznych. Omawiając uzyskane wyniki autorzy artykułu uważają,  że u chorych leczonych z powodu depresji i otrzymujących leki przeciwdepresyjne wskazane byłoby wdrażanie strategii stopniowego odstawiania leków benzodiazepinowych i nasennych.

Na zakończenie chciałbym przedstawić interesujący artykuł dotyczący koncepcji integracyjnej diagnozy skoncentrowanej na osobie (Person-centered Integrative Diagnosis – PID), jaki również ukazał się w Canadian Journal of Psychiatry (Can J Psychiatry 2010;55:701)). Pierwszym autorem artykułu jest Juan Mezzich, były prezes Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego, a wśród współautorów znajduje się również Robert Cloninger, jeden z największych współczesnych autorytetów w zakresie koncepcji osobowości. Współczesny model medycyny opiera się na precyzyjnej klasyfikacji chorób i odróżnianiu stanu choroby od stanu zdrowia, co często redukuje kontakt pacjenta z lekarzem do elementów niezbędnych w zastosowaniu technologii medycznej. Alternatywę stanowi osobisty kontakt z chorym i zrozumienie jego stanu zdrowia w szerszym kontekście uwzględniającym wszystkie płaszczyzny funkcjonowania (biologiczną, psychologiczną, społeczną), wszystkie możliwe relacje z pacjentem (lekarz-pacjent, pacjent-rodzina i przyjaciele, lekarz-rodzina i przyjaciele), a także kontekst czasowy niezbędny dla zrozumienia wpływu choroby na stan zdrowia (poznanie czynników kształtujących osobowość pacjenta w przeszłości i jego oczekiwania wobec przyszłości). W artykule przedstawiono zasady teoretyczne koncepcji PID, która ma szczególnie istotne znaczenie w formułowaniu rozpoznań i leczenia w psychiatrii, ale również w medycynie somatycznej, zwłaszcza dotyczącej chorób przewlekłych. Ruch na rzecz spersonalizowanej medycyny uzyskał już wsparcie takich organizacji, jak  World Medical Association, World Heath Organization, World Organization of Family Doctors oraz World Federation of Mental Health

prof. dr hab. Janusz Rybakowski