Nadciśnienie – styczeń 2011

Szacuje się, że 80% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga terapii skojarzonej, w tym co najmniej kilkanaście procent musi przyjmować 3 leki hipotensyjnej dla uzyskania kontroli ciśnienia tętniczego. Już w chwili rozpoznania nadciśnienia ponad połowa pacjentów ma inne współistniejące czynniki ryzyka, stąd można przyjąć, że jest duża grupa osób, które wymagają jednoczasowego podawania wielu preparatów hipotensyjnych, statyn czy leków przeciwpłytkowych. Oczywiste wydaje się, że stworzenie pojedynczej tabletki, zawierającej wszystkie te składniki ułatwi prowadzenie złożonej terapii. Współcześnie gotowe połączenia są standardem zalecanym przez ekspertów w leczeniu nadciśnienia, dostępne są także, chociaż mało popularne wśród lekarzy, kombinacje leku hipotensyjnego i statyny w jednej tabletce (w Polsce niezarejestrowane).

 

Mamy już pierwsze dane kliniczne z badania nad wieloskładnikową tabletką (TIPS), które dowodzi skuteczności każdego ze składników, które w połączeniu obniżają ciśnienia tętniczego, korygują hipercholestolemię i hamują agregację płytek. Jednak oryginalna koncepcja “polypill” zaproponowana i opatentowana przez Walda i Law w 2003 roku miała na celu powszechną prewencję pierwotną u osób o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Autorzy proponują zastosowanie połączenia 3 leków hipotensyjnych, aspiryny, statyny i kwasu foliowego, co ma zmniejszyć ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych o 88%. Innymi słowy, pacjent po 55 roku życia stosując „polypill” powinien uzyskać 11 lat życia wolnych od udaru czy choroby wieńcowej.

 

Niestety, koncepcji tej przeczą dane z ostatnich badań klinicznych, które nie potwierdzają korzyści z podawania kwasu foliowego i innych witamin antyoksydacyjnych (CHAOS-2, VISP, WAFACS, HOST, HOPE-2, WENBIT, NORVIT, SEARCH – omawiane w poprzednim serwisie) jak również wskazują na małą skuteczność aspiryny w prewencji pierwotnej, nawet w grupie wysokiego ryzyka (POPADAD, AAT). Kolejne badania nad tabletką wieloskładnikową trwają, jednak ponieważ ich głównym sponsorem są firmy generyczne, nie posiadają one mega-budżetów i zwykle skromnie określone cele. Zakończone na Sri Lance badanie finansowane przez WHO dowodzi, że podawanie wieloskładnikowej Red Heart Pill wykazuje podobny wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe oceniane algorytmem Framingham, jak terapia prowadzona każdym ze składników osobno. Natomiast ocenę skuteczności klinicznej „polypill” mają na celu badania takie jak cytowane w serwisie HOPE-3 (Circulation 2010; 122:2078) oraz TIPS-2, SPACE (Single Pill to Avert Cardiovascular Events), UMPIRE (Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events). Z kolei celem projektów Kanyini GAP (Kanyini Guidelines Adherence with the Polypill) i IMPACT (Improving Adherence Using Combination Therapy) jest poprawa stopnia współpracy chorego poprzez zmniejszenie liczby przyjmowanych leków.

 

Czy w powyższych zestawieniach musi znajdować się aspiryna? Dane z badań dotyczących prewencji pierwotnej (POPADAD, AAAT) nie dowodzą skuteczności przewlekłego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego. Ale nie skreślajmy aspiryny u zdrowych. Liczne badania oraz ostatnia meta-analiza dowodzą zmniejszenia ryzyka zgonu w przebiegu nowotworów, jednak podawane dawki były zwykle wyższe aniżeli podawane ze wskazań „kardiologicznych” (Lancet 2011;377: 31)

 

W naszym kraju rząd podejmuje próby przesunięcia granicy wieku emerytalnego. Przeciwnicy tej zmiany czyli górnicy, służby mundurowe, nauczyciele argumentują, że praca w ich zawodzie szkodzi zdrowiu i stąd konieczność ucieczki na przedwczesną emeryturę. Argumenty te znajdują poparcie we francuskim badaniu GAZEL, którego wyniki wykazują poprawę stanu zdrowia po przejściu na emeryturę (BMJ 2010 341: c6149). Co więcej, korzyści były większe u osób, które stały się emerytami przed 55 rokiem życia niż przy przechodzeniu w późniejszym wieku. Oczywiście dane te nie uzasadniają wcześniejszych emerytur dla 30-latków!

 

Wspomniana powyżej grupa emerytów jest głównym odbiorcą świadczeń zdrowotnych. Dane NFZ wskazują, że 5% obywateli zużywa ponad połowę składki wnoszonej do Funduszu. W wielu krajach, w najmniejszym stopniu w Polsce, poszukuje się metod ograniczenia wydatków innych aniżeli zmniejszenie wyceny świadczeń. Amerykanie proponują przeniesienie opieki przewlekłej z drogich szpitali do miejsca zamieszkania pacjenta, uważając, że szereg procedur diagnostycznych i monitorujących może być wykonywanych w bezpośrednim otoczeniu chorego (N Eng J Med. 2010; 363: 1690). Czy taka strategia sprawdzi się w naszym kraju? Wydaje się, że jest ona sprzeczna z oczekiwaniami chorych, którzy nie chcą odgrywać aktywnej roli w terapii. Dowodem jest chociażby mizerny wynik kontroli ciśnienia w populacji, w znacznej mierze będący wynikiem braku świadomości zagrożenia i złej współpracy w terapii nadciśnienia tętniczego.

 

W serwisie znalazł się artykuł dotyczący problemu, który uważam za niezwykle ważny w praktyce hipertensjologa, jakim jest bezobjawowa hipotonia ortostatyczna. Autorzy cytowanego opracowania do listy znanych powikłań hipotonii jak zawał, udar czy jaskra, dorzucili przewlekłą niewydolność nerek (Hypertension 2010; 56:1054). Tak naprawdę, nie wiadomo czy hipotonia jest w tych przypadkach czynnikiem ryzyka czy też wskaźnikiem znacznego zaawansowania zmian narządowych. Praca Franceschiniego i wsp. dowodzi, że groźne są także epizody bezobjawowe i analiza zapisów ABPM w codziennej praktyce pokazuje, że stwierdza się je często u osób w wieku podeszłym. Lekarz praktyk powinien pamiętać, że u chorych szczególnie narażonych na hipotonię należy unikać nadmiernej redukcji ciśnienia tętniczego a leczenie preparatami anty-adrenergicznymi zwiększa ryzyko spadków ciśnienia. Większość prób klinicznych prowadzonych u osób w wieku podeszłym z nadciśnieniem tętniczym obejmowała populacje z ciśnieniem skurczowym znacznie powyżej 140 mm Hg. W przełomowym badaniu HYVET, obejmującym osoby po 80 r.ż. pacjenci w chwili włączenia do próby mieli ciśnienie skurczowe >160 mm Hg bez hipotonii ortostatycznej. Z tego badania wiemy, że korzyści odnoszą chorzy, u których ciśnienie skurczowe obniża się poniżej 150 mm Hg ale eksperci w ostatniej aktualizacji wytycznych (ESH 2009) podnoszą, że nie ma argumentów aby redukować ciśnienie poniżej 140 mm u osób wieku podeszłym. Dążenie do bardziej intensywnej redukcji ciśnienia skurczowego grozi zmniejszeniem wartości ciśnienia rozkurczowego poniżej 65 mm Hg. To zwiększa ryzyko istotnej hipoperfuzji narządowej i hipotonii. Własne obserwacje dowodzą, że dokładne zebranie wywiadu wykrywa dolegliwości także w grupie chorych z „bezobjawową” hipotonią. Wniosek: częściej stosować kontrolę ABPM, zwłaszcza u chorych zgłaszających objawy, które odnoszą do wartości ciśnienia tętniczego.

 

O ile powyżej przestrzegamy przed nadmiernym obniżaniem ciśnienia tętniczego, to warto zapytać czy podobną ostrożność należy zachować w trakcie terapii hipolipemizującej? Często stajemy wobec dylematu: mamy pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, u którego stwierdzamy stężenie cholesterolu wynoszące LDL 80 mg/dl. Czy chory powinien dostać statynę? Czy w przypadku miażdżycy u pacjentów z „prawidłowym” profilem lipidowym redukcja cholesterolu ma znaczenie? Odpowiedź przynosi meta-analiza zamieszczona w serwisie i brzmi ona TAK (Lancet 2010; 376: 1622). Nie ma miażdżycy bez cholesterolu, jeśli patologia powstaje przy „prawidłowym” lipidogramie oznacza to, że jest on dla pacjenta dalece nieprawidłowy. Pamiętajmy, ze stężenie cholesterolu w ostrym stresie ulega obniżeniu (trójglicerydów – przeciwnie zwiększeniu), zatem wartości oznaczone w okresie ostrego zespołu wieńcowego „zaniżają” rzeczywistą wartość.

 

Nie sposób natomiast precyzyjnie określić masy ciała, która daje największe szanse utrzymania zdrowia. Od chwili wprowadzenia klasyfikacji otyłości wg WHO wartość BMI rzędu 20-25 kg/m2 określa się mianem optymalnego. Meta-analiza wyników obserwacji epidemiologicznych prowadzonych w sposób prospektywnych i obejmujących prawie 1,5 miliona badanych (N Eng J Med. 2010; 363: 2211) potwierdza zasadność takiej definicji masy ciała ale nadal nie podaje najlepszej wagi. Można bowiem przypuszczać, że osoby o małej wadze są już chore lub prowadzą „wyniszczający” tryb życia, co rzutuje na ryzyko zgonu. Natomiast, analiza nie wykazuje wpływu zwiększonej masy ciała na przeżycie osób starszych. Praktycznie oznacza to, że nie należy poddawać pacjentów w wieku podeszłym drastycznym kuracjom odchudzającym. Nie oznacza to jednak, że nie mamy danych o tym, że redukcja masy ciała nie wpływa na przeżycie. Takie dowody pochodzą od pacjentów z otyłością chorobliwą poddanych chirurgii bariatrycznej (badanie SOS).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz