Kardiologia, styczeń 2011

Tradycyjnie grudniowy przegląd publikacji kardiologicznych rozpoczynam od listy 10 najważniejszych osiągnięć kardiologicznych 2010 roku opublikowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne. Wśród rozdanej dziesiątki „kardiologicznych Oskarów” znalazło się między innymi badanie „PARTNER”, w którym wykazano wysoką skuteczność przezcewnikowego wszczepiania zastawki aortalnej (TAVI) u chorych z ciężką stenozą aortalną zdyskwalifikowanych z leczenia operacyjnego wymiany zastawki ze względu na zbyt wysokie ryzyko. Bezwzględna różnica w rocznej śmiertelności wynosiła, aż 20% na korzyść leczenia TAVI w porównaniu do leczenia zachowawczego. Warto podkreślić, że w Polsce w ubiegłym roku wykonano 120 zabiegów TAVI. Śmiertelność miesięczna w tej grupie wynosiła niecałe 10%. To wynik zbliżony do obserwowanego w innych krajach.
Wśród „dziesiątki AHA” nie sposób było nie uwzględnić badań z nowymi lekami przeciwkrzepliwymi i przeciwpłytkowymi. Tikagrelor, prasugrel oraz podwójna dawka klopidogrelu, to nowe, atrakcyjne opcje terapeutyczne, które w przyszłości pozwolą na indywidualizację leczenia przeciwpłytkowego w zależności od postaci choroby wieńcowej, wyboru strategii leczenia, ryzyka krwawienia, zakrzepicy w stencie oraz chorób współistniejących u pacjentów z różnymi postaciami choroby wieńcowej. AHA zwróciło uwagę na nadchodzącą rewolucję w leczeniu przeciwkrzepliwym doustnymi inhibitorami trombiny – dabigatranem i czynnika Xa – riwaroksabanem i apiksabanem, które uwolnią nas od konieczności oznaczania INR.
Wyróżnione zostało badanie ACCORD wnoszące nowe istotne dane w zakresie docelowych wartości ciśnienia tętniczego, kontroli glikemii oraz leczenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę. Na liście AHA znalazły się nowe wytyczne resuscytacji krążeniowo-oddechowej opublikowane w październiku 2010 roku. Przypomnę, że sankcjonują one zasadność ograniczenia wstępnych zabiegów w nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK) do uciśnięć klatki piersiowej. Wytyczne podkreślają konieczność upowszechnienia dostępu do zewnętrznych defibrylatorów serca (AED). Wczesna defibrylacja w połączeniu z uciśnięciami klatki piersiowej znacznie zwiększa szanse przeżycia. Ponadto wytyczne zwracają uwagę na znaczenie hipotermii u chorych po NZK. Obniżenie temperatury do 32-34ºC na okres 12-24 godzin zwiększa szanse przeżycia i zmniejsza ubytki neurologiczne.

AHA odnotowała pierwsze randomizowane badanie w chirurgii wad wrodzonych u noworodków.Autorzy rankingu AHA dostrzegli 3 prace (jedna na ludziach i dwie eksperymentalne) zajmujące się zagadnieniem regeneracji mięśnia sercowego u chorych z niewydolnością serca. Optymistyczne wyniki przynosi badanie STAR, w którym dowieńcowe podanie komórek macierzystych szpiku u chorych z pozawałową niewydolnością serca poprawiało nie tylko frakcję wyrzutową, ale przeżywalność w pięcioletniej obserwacji.  W „dziesiątce” doceniono rolę stymulacji resynchronizującej (badanie MADIT-CRT, RAFT) w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Rozszerzają się wskazania do stymulacji resynchronizującej na chorych z umiarkowaną niewydolnością serca – klasa II wg NYHA oraz na chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków i klasycznymi wskazaniami do stałej stymulacji serca.

Na kolejny Oskar z listy AHA składają się cztery badania wskazujące na wpływ otyłości, nietolerancji glukozy i hipercholesterolemii u dzieci i młodzieży na zagrożenie przedwczesnym zgonem sercowo-naczyniowym oraz jednoczesne udowodnienie, że intensywne interwencje dotyczące stylu życia i diety mogą poprawić rokowanie. Wzorem lat ubiegłych listę „Top 10” zamyka badanie zachęcające szpitale do udziału w programach wdrażania wytycznych kardiologicznych.

Również w grudniu AHA opublikowało roczny raport dotyczący chorób serca i udaru mózgu w USA (Lloyd-Jones D, et al. Heart disease and stroke statistics—2010 update. A report from the American Heart Association. Circulation 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192667. Available at: http://circ. ahajournals.org). Tym razem raport koncentruje się bardziej na czynnikach ryzyka niźli na chorobach sercowo-naczyniowych. Na wstępie zwrócono uwagę, że wprawdzie umieralność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego systematycznie spada, to równocześnie redukcja zgonów wieńcowych uległa istotnemu zwolnieniu. Choroba wieńcowa jest odpowiedzialna za co szósty zgon w USA. Autorzy raportu zwracają uwagę na utrzymującą się wysoką częstość występowania najważniejszych czynników ryzyka w populacji amerykańskiej takich jak: brak aktywności fizycznej, dyslipidemia i palenie papierosów. Wśród osób dorosłych nadciśnienie tętnicze występuje u prawie 34%, otyłość u 33%, a upośledzona tolerancja glukozy u 29%. Szczególnie alarmującym jest występowanie epidemii otyłości wśród dzieci i młodzieży, gdzie nadwagę lub otyłość stwierdza się u co trzeciej osoby. Wprawdzie liczba procedur kardiologii naprawczej w porównaniu do 2006 roku wzrosła o 1/3, to w przyszłości należy się liczyć ze spadkiem dynamiki przyrostu ze względu na rosnące koszty, które nie będą możliwe do sfinansowania. Dlatego też autorzy raportu podkreślają konieczność zachęcania do zmiany indywidualnych zachowań prozdrowotnych oraz działań interwencyjnych na poziomie populacyjnym takich, jak zakaz palenia w miejscach publicznych, zmniejszenie spożycia soli i cukru przez ograniczenie ich zawartości w/w produktach spożywczych.

Z serwisu doniesień warto bliżej zapoznać się z pracą poświęconą ambulatoryjnej opiece nad pacjentem po hospitalizacji z powodu zaostrzenia niewydolności serca NS (Metra M, et al. Postdischarge Assessment After a Heart Failure Hospitalization: The Next Step Forward. Circulation 2010;122:1782). Pacjent w okresie 3 miesięcy po hospitalizacji z powodu NS ma około 30% ryzyko ponownego przyjęcia i 10% ryzyko zgonu. Autorzy na kanwie pracy oryginalnej Lee i wsp. zamieszczonej w tym samym numerze, zalecają wczesną ocenę – 1 do 2 tygodni po wypisie w odniesieniu do chorych z tendencją do hipotonii, wydłużonym czasem trwania zespołu QRS, dysfunkcją nerek, niskim stężeniem sodu oraz podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych i troponin. Autorzy komentarza podkreślają, że ocena poszpitalna powinna obejmować ocenę stanu nawodnienia chorego, stosowane leki i ich dawki, przestrzeganie zaleceń, a także plany, co do dalszych badań diagnostycznych i procedur inwazyjnych.

Kryzys amerykańskiego systemu bankowego i późniejszej dekoniunktury na rynku akcji w Stanach Zjednoczonych przełożył się nie tylko na „cieńsze portfele Amerykanów”, ale również na zwiększenie częstości występowania zawału serca. Do takiego wniosku doszli autorzy publikacji z Duke University Medical Center po przeanalizowaniu losów prawie 12 tysięcy pacjentów z wywiadem choroby sercowo-naczyniowej (Fiuzat M, et al. United States stock market performance and acute myocardial infarction rates in 2008-2009. Am J Cardiol 2010;106:1545).

Niedocenianym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest zanieczyszczenie powietrza. W listopadowym wydaniu JACC ukazał się na ten temat komentarz do oryginalnej pracy wskazującej na związek między stężeniem w powietrzu cząstek poniżej 2,5 µm a grubością kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej (Kaufman JD. Does air pollution accelerate progression of atherosclerosis? J Am Coll Cardiol 2010;56:1809). Tak, więc to kolejne wyzwanie dla prewencji populacyjnej.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz