Diabetologia, styczeń 2011

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Salsaas-Salvado J., Bullo M., Babio N.m, Martinem-Gonzalez M.A., Ibarrola-Jurado N., Basora J., Estruch R., Covas M.I., Corella D., Aros F., Ruiz-Gutierrez V., Ros E.: “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the mediterranean diet. Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial”, Diabetes Care, 2011, 34, 14-19.

2. Simpson S.H., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Lewanczuk R.Z., Spooner R., Johnson J.A.: “Effect of adding pharmacists to primary care teams on blood pressure control in patients with type 2 diabetes. A randomized controlled trial”, Diabetes Care, 2011, 34, 20 – 26.

3.  Jovanovic L., Savas H., Mehta M., Trujillo A., Pettitt D.J.: “Frequent monitoring of A1c during pregnancy as a treatment tool to guide therapy”, Diabetes Care, 2011, 34, 53-54.

4.  Arnlov J., Sundstrom J., Ingelsson E., Lind L.: “impact of BMI and the metabolic syndrome on the risk of diabetes in middle-aged men”, Diabetes Care, 2011, 34, 61-65.

5. Colayco D.C., Niu F., McCombs J.S., Cheetham T.C.: “A1c and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. A nested case-control study.”, Diabetes Care, 2011, 34, 77-83.

6. Best J.H., Hoogwerf B.J., Herman W.H., Pelletier E.M., Smith D.B., Wenten M., Hussein M.A.: “Risk of cardiovascular disease events in patients with type 2 diabetes prescribed the glucagons-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonist exenatide twice daily or other glucose-lowering therapies a retrospective analysis of the LifeLink database”, Diabetes Care, 2011, 34, 90-95.

7. Viazzi F., Leoncini G., Vercelli M., Defewrrari G., Pontremoli R.: “Serum uric levels predict new-onset type 2 diabetes in hospitalized patients with primary hypertension: The MAGIC study”, Diabetes Care, 2011, 34, 126-128.

8. Monami M., Colombi C., Balzi D., Dicembrini I., Giannini S., Melani C., Vitale V., Romano D., Barchielli A., Marchioni N., Rotella C.M., Mannucci E.: “Metformin and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients”, Diabetes Care 2011, 34, 129-131.

9. Lorant D.P., Gruijicic M., Hoebaus C., Brix J-M., Hoellerl F., Schernthaner G., Koppensteiner R., Schernthaner G-H.: “Fetuin-A levels are increased in patients with type 2 diabetes and peripheral arterial disease”, Diabetes Care, 2011, 34, 156-161.

Ad.1. Cukrzyca to plaga XXI wieku. Jeszcze w 1995 roku na świecie chorowało około 135 ml osób. Obecnie z powodu tej choroby cierpi już ponad 250 mln osób. Przewiduje się, ze w roku 2030 osób dotkniętych cukrzycą będzie około 435 mln. W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 2,6 mln osób, a w roku 2029 liczba tych chorych wzrośnie do 3,2 mln (pomimo zmniejszającej się ilości ludności w naszym kraju).

Autorzy Salsaas-Salvado J., Bullo M., Babio N.M Martinem-Gonzalez M.A., Ibarrola-Jurado N., Basora J., Estruch R., Covas M.I., Corella D., Aros F., Ruiz-Gutierrez V., Ros E. w pracy pt.: “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the mediterranean diet. Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 14-19 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy dieta śródziemnomorska w porównaniu z dietą ograniczającą podaż tłuszczy wpływa na ilość nowych zachorowań na cukrzycę typu 2?

Autorzy badaniem objęli 468 zdrowych osób w wieku 55-80 lat. Badani przeszli szkolenie dotyczące stosowania diety niskotłuszczowej lub diety śródziemnomorskiej z dodatkiem oliwy (1l/tydzień) lub orzechów (30g/dzień).

Autorzy wykazali, że po 4 latach obserwacji ryzyko rozwoju cukrzycy wynosiło 10,1% (5,1-15,1) na diecie śródziemnomorskiej zawierającej oliwę, 11,0% (5,9-16,1) na diecie śródziemnomorskiej z użyciem orzechów i 17,9% (11,4-24,4) w grupie kontrolnej. Autorzy wykazali ponadto, że ryzyko rozwoju cukrzycy u osób stosujących dietę śródziemnomorską wynosi odpowiednio 0,49 (0,25-0,97) i 0,48 (0,24-0,96) w porównaniu do osób stosujących dietę z ograniczeniem tłuszczy. U chorych na diecie śródziemnomorskiej wystąpiło zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy aż o 52% (27-86). Autorzy dowiedli również, że powyższa zależność ma związek z różnicami w aktywności fizycznej i zmianami masy ciała.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że dieta śródziemnomorska bez restrykcji kalorycznych jest bardzo efektywna w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Ad.2. Nadciśnienie tętnicze      prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia udaru mózgowego, zawału serca i niewydolności nerek. Ponadto, u chorych na cukrzycę występujące nadciśnienie tętnicze prowadzi do wzrostu ryzyka rozwoju późnych powikłań choroby i to zarówno o charakterze mikro- jak i mikroangiopatii. Wykazano to jednoznacznie w badaniu UKPDS. Tylko u niewielkiej ilości chorych na cukrzycę udaje się uzyskać zalecane wartości ciśnienia tętniczego co wynika z faktu niezbyt intensywnego leczenia u tych chorych.

Autorzy Simpson S.H., Majumdar S.R., Tsuyuki R.T., Lewanczuk R.Z., Spooner R., Johnson J.A. w artykule pt.: “Effect of adding pharmacists to primary care teams on blood pressure control in patients with type 2 diabetes. A randomized controlled trial” (Diabetes Care, 2011, 34, 20 – 26) za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, czy pomoc farmaceuty lekarzowi POZ prowadzi do poprawy wyrównania ciśnienia tętniczego oraz innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badanie przeprowadzili na randomizowane grupie chorych na cukrzycę typu 2 z grupy chorych z Edmonton w Kanadzie. Badaniem objęto 260 chorych na cukrzycę typu 2, z czego 57% to kobiety w wieku 59 lat z cukrzycą trwająca 6 lat i z ciśnieniem tętniczym 129/74 mmHg. Autorzy wykazali, iż 37% chorych w grupie badanej i 23% w grupie kontrolnej uzyskało wymagane wartości ciśnienia. U chorych ze źle wyrównanym ciśnieniem tętniczym (153 chorych) leczonych z pomocą farmaceuty pożądane wartości ciśnienia uzyskało 50%, a w grupie kontrolnej 28%. 10-letnie ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych zmniejszyło się w grupie interwencyjnej o 3%, a w grupie kontrolnej o 1%.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych przez lekarzy POZ pomoc farmaceutów umożliwia uzyskanie lepszego wyrównania ciśnienia tętniczego.

Ad.3. U kobiet będących w ciąży wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest szczególnie ważne. Nawet niewielkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej mogą  prowadzą do bardzo istotnych zaburzeń homeostazy glukozowej płodu, a poprzez to do rozwoju wielu wad wrodzonych. Wykazano, że tylko bardzo dobre wyrównanie metaboliczne może uchronić płód przed rozwojem wad wrodzonych.

Autorzy Jovanovic L., Savas H., Mehta M., Trujillo A., Pettitt D.J. w pracy: “Frequent monitoring of A1c during pregnancy as a treatment tool to guide therapy”, która ukazałą się  Diabetes Care, 2011, 34, 53-54 dokonali oceny zmian HbA1c u kobiet z cukrzycą ciążową . Autorzy z Santa Barbara Country Endocrine Clinic monitorowali stężenie glukozy przed i 1 godzinę po posiłku. U kobiet, u których przed posiłkiem było ono wyższe niż 90 mg/dl, a 1 godzinę po posiłku ≥ 120 mg/dl rozpoczynali leczenie insuliną.

Autorzy do badania włączyli 24 kobiety z cukrzycą ciążową w wieku 29 ±7,3 lata wyjściowo z HbA1c ³ 7%. Autorzy wykazali, że stosując w/w metodę  postępowania uzyskali spadek HbA1c o 0,47%/tydzień (0,10-1,15). Największy spadek HbA1c wynosił 7,3% po 4 tygodniach.

Autorzy sugerują zatem, że u ciężarnych z cukrzycą ciążową dochodzi do szybkiego spadku HbA1c po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.

Ad. 4. Ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z zespołem metabolicznym jest duże jednak tylko u niektórych osób dochodzi do rozwoju cukrzycy. Ciekawym wydaje się znalezienie odpowiedzi na pytanie, dlaczego tylko  u części osób z zespołem metabolicznym dochodzi do rozwoju cukrzycy.

Autorzy Arnlov J., Sundstrom J., Ingelsson E., Lind L. w pracy pt.: “Impact of BMI and the metabolic syndrome on the risk of diabetes in middle-aged men” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 61-65 badali zależność pomiędzy BMI a zespołem metabolicznym, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 u mężczyzn w średnim wieku.

Badaniem objęto 1675 osób w wieku 50 lat bez cukrzycy. Autorzy badanych podzielili na grupy: osoby z BMI < 25kg/m2, bez zespołu metabolicznego (833 osoby), osoby z BMI < 25 kg/m2 z zespołem metabolicznym (60 osób), osoby z nadwagą (BMI 25-30 kg/m2) bez zespołu metabolicznego (557 osób), osoby z nadwagą i zespołem metabolicznym (117 osób), osoby z otyłością (BMI> 30kg/m2) bez zespołu metabolicznego (28 osób) i osoby z otyłością i zespołem metabolicznym (60 osób). Badanych obserwowano 20 lat.

Po 20 latach 160 chorych rozwinęło cukrzycę. Ryzyko rozwoju cukrzycy było:

– 3,28 razy większe u osób z prawidłową masa ciała i z zespołem metabolicznym.

– 3,49 razy większe u osób z nadwagą bez zespołu metabolicznego

– 7,77 razy większe u osób z nadwagą i zespołem metabolicznym

– 11,72 razy większe u osób z otyłością i bez zespołu metabolicznego

– 10,06 razy większe u osób z otyłością i zespołem metabolicznym

w porównaniu do osób z prawidłową masa ciała bez zespołu metabolicznego.

Autorzy wnioskują, że nadwaga lub otyłość u mężczyzn zwiększa ryzyko rozwoju

cukrzycy. Nadwaga i otyłość z kolei bez towarzyszącego im zespołu metabolicznego nie stanowią bezpiecznego parametru chroniącego przed cukrzycą.

Ad. 5. U chorych na cukrzycę ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest duże. Wykazano, że 60-70% chorych z tej grupy ginie z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Agresywne leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powyższych powikłań co nie jest jednak do końca udowodnione.

Autorzy Colayco D.C., Niu F., McCombs J.S., Cheetham T.C. w doniesieniu: “A1c and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. A nested case-control study.” (Diabetes Care, 2011, 34, 77-83) badali zależności pomiędzy poziomem HbA1c a ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.

Autorzy badaniem objęli chorych na cukrzycę typu 2 rozpoznaną na podstawie HbA1c > 7,5% lub na podstawie zażywanych przez chorego doustnych leków przeciwcukrzycowych. Powikłania sercowo-naczyniowe definiowano jako zawał niezakończony zgonem, udar niezakończony zgonem i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 3 lat. Do badania włączono 44628 osób grupy kontrolnej i 11157 chorych na cukrzycę. Autorzy wykazali, że chorzy z HbA1c < 6,0% mają o 20% mniejsze ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych aniżeli osoby z HbA1c 6-8% (p<0,0001). Chorzy z HbA1c > 8% mają z kolei 16% wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (p<0,0001). Autorzy wykazali również znamienną korelację pomiędzy HbA1c a stężeniem LDL-cholesterolu (p<0,0002) i stosowaniem leków kardiologicznych (p=0,02).

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c > 6% ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych szybko wzrasta.

Ad.6. Chorzy cierpiący z powodu cukrzycy najczęściej umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych (zawału serca, udaru mózgowego i innych). FDI jak i EMEA zwracają obecnie ogromną uwagę na fakt, czy nowo wprowadzane na rynek leki nie zwiększają ryzyka wystąpienia poważnych powikłań sercowo. Obecnie każdy z nowo wprowadzanych na rynek leków wymaga badań w tym kierunku.

Autorzy Best J.H., Hoogwerf B.J., Herman W.H., Pelletier E.M., Smith D.B., Wenten M., Hussein M.A.: “Risk of cardiovascular disease events in patients with type 2 diabetes prescribed the glucagons-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonist exenatide twice daily or other glucose-lowering therapies a retrospective analysis of the LifeLink database” )Diabetes Care, 2011, 34, 90-95) przeanalizowali dane dotyczące ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych agonistą receptora GLP-1 – eksenatydem podawanym 2xdziennie. Autorzy przyjęli hipotezę roboczą, że eksenatyd stosowany 2 x dziennie powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 w stosunku do innych leków przeciwcukrzycowych.

Analizie poddano dane uzyskane od czerwca 2005 roku do marca 2009 roku. Wszystkich chorych, którzy na 9 miesięcy przed badaniem nie przeszli zawału serca, udaru niedokrwiennego czy też nie przeszli wieńcowej rewaskularyzacji włączyli do analizowanej grupy (z i bez eksenatydu). Autorzy badaniem objęli 39275 chorych na cukrzyce typu 2 leczonych eksenatydem oraz 381218 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych innymi lekami przeciwcukrzycowymi. Bardzo prawdopodobne było, że chorzy którzy zaczynali leczenie eksenatydem mieli już chorobę niedokrwienną serca, otyłość, nadciśnienie i hiperlipidemia. Ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego u chorych leczonych eksenatydem było istotnie niższe niż u osób nie stosujących tego leku (OR=0,81, 0,68-0,95, p=0,01). Ryzyko hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (OR=0,88. 0,79-0,98, p=0,02) i ryzyko hospitalizacji ogólne (OR-0,94, 0,91-0,97, p<0,001) były również istotnie niższe u leczonych eksenatydem w porównaniu do stosujących inny lek.

Autorzy wnioskują, że stosowanie eksenatydu pozwala ograniczyć ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego oraz konieczności hospitalizacji istotnie bardziej niż przy stosowaniu innych leków przeciwcukrzycowych.

Ad. 7. Wśród czynników metabolicznych zespołu metabolicznego wymienić należy również kwas moczowy. W patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych jego znaczenie nie jest do odrzucenia. Wysunięto hipotezę, że kwas moczowy zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy.

Autorzy Viazzi F., Leoncini G., Vercelli M., Defewrrari G., Pontremoli R. w pracy pt.: “Serum uric levels predict new-onset type 2 diabetes in hospitalized patients with primary hypertension: The MAGIC study” opublikowanej w Diabetes Care, 2011, 34, 126-128 badali właśnie czy stężenie kwasu moczowego zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy.

Autorzy przeprowadzili prospektywne obserwacyjne badanie, którym objęli 758 chorych na nadciśnienie wyjściowo i po 11 latach obserwacji.

Autorzy analizując 8332 osobolata obserwacji wykazali, że u osób z podwyższonym poziomem kwasu moczowego (>=318 mmol/l u kobiet i >=420 mmol/l u mężczyzn) wyjściowo wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy (OR=3,65, 1,99-6,69, p<0,0001). Ryzyko to było nadal wysokie po dopasowaniu wielu czynników ryzyka zespołu metabolicznego (OR=2,78, 1,35-5,70, p=0,0054).

Autorzy wyciągnęli wniosek, że kwas moczowy jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze.

Ad.8. W leczeniu cukrzycy typu 2 metformina obecnie jest lekiem pierwszorzutowym. Po niezadowalających efektach postępowania dietetycznego, czy zastosowaniu wysiłku fizycznego należy rozpocząć leczenie mające na celu redukcję glikemii z zastosowaniem metforminę. Również przy nieskuteczności terapii metforminę w dalszym postępowaniu terapeutycznym do metforminę należy dołączyć inne leki. Ponadto, metforminę zmniejsza chorobowość i śmiertelność z powodu schorzeń nowotworowych.

Autorzy Monami M., Colombi C., Balzi D., Dicembrini I., Giannini S., Melani C., Vitale V., Romano D., Barchielli A., Marchioni N., Rotella C.M., Mannucci E. w pracy pt.: “Metformin and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients” opublikowanej na łamach Diabetes Care 2011, 34, 129-131 postanowili zbadać, czy metforminę zmniejsza ryzyko rozwoju nowotworu u osób chorych na cukrzycę leczonych insuliną.

Badaniem objęto 1340 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną i przeprowadzono u nich badanie typu case-control.

Autorzy na tej podstawie wykazali, że podczas 75,9 miesięcy obserwacji 112 osób z grupy badanej i 370 osób z grupy kontrolnej rozwinęło chorobę nowotworową, Ryzyko nowotworzeni było mniejsze u leczonych metforminę i pochodną sulfonylomocznika. Po dopasowaniu badanych pod względem chorób współistniejących stosowaniu glarginy czy innych insulin, ekspozycji na metforminę (nie na pochodne sulfonylomocznika) towarzyszyło zmniejszenie ryzyka rozwoju schorzeń nowotworowych (OR=0,46, 0,25-0,85, p=0,014).

Autorzy wnioskują więc, że ryzyko nowotworowe u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych insuliną można ograniczyć poprzez zastosowanie metforminy.

Ad. 9. Fetuina A jest brokerem kalcyfikacji. Wykazano podwyższony poziom fetuiny A u chorych po przebytym zawale serca. Wykazano także, iż fetuina prawdopodobnie bierze udział w procesie miażdżycowym poprzez wpływ na drogi zaburzeń metabolicznych (insulinooporność, otyłość i zaburzenia czynności adipocytów). U leczonych na cukrzycę typu 2 dochodzi również do wzrostu stężenia fetuiny A.

Autorzy Lorant D.P., Gruijicic M., Hoebaus C., Brix J-M., Hoellerl F., Schernthaner G., Koppensteiner R., Schernthaner G-H. w pracy pt.: “Fetuin-A levels are increased in patients with type 2 diabetes and peripheral arterial disease” (Diabetes Care, 2011, 34, 156-161) za cel postawili sobie znalezienie powiązań pomiędzy stężeniem fetuiny A a rozwojem miażdżycy naczyń obwodowych.

Autorzy badaniem objęli 76 chorych z miażdżycą zarostową kończyn dolnych bez cukrzycy (grupa A) i 129 chorych z miażdżycą zarostową kończyn dolnych z cukrzycą (grupa B). Dodatkowo badanie fetuiny A przeprowadzono u 40 chorych na cukrzycę typu 2 nie powikłaną miażdżycą zastoinową kończyn dolnych (grupa C).

Stężenie fetuiny A u chorych z cukrzycą typu 2 i z miażdżycą zastoinową kończyn dolnych było istotnie wyższe niż u chorych na cukrzycę typu 2 bez miażdżycy zarostowej kończyn dolnych (odpowiednio 399 ± 155 pg/ml i 247 ±42 pg/ml, p<0,001). U chorych bez cukrzycy z miażdżycą zarostową kończyn dolnych stężenie fetuiny A (377 ± 144 pg/ml) było wyższe niż u chorych na cukrzycę typu 2 bez miażdżycy zarostowej kończyn dolnych. Wzrost stężenia fetuiny A o 1 odchylenie standardowe skutkowało wzrostem ryzyka rozwoju miażdżycy zarostowej kończyn dolnych o 2,1 raza (1,1-3,3m p<0,001) oraz wzrostem ryzyka wystąpienia zawału serca o 40% (1,0 – 1,7, p=0,039).

Autorzy na podstawie badań doszli do wniosku, że stężenie fetuiny A jest wyższe u chorych na cukrzycę z miażdżycą zarostową kończyn dolnych w porównaniu do osób z cukrzycą bez miażdżycy.

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak