Psychiaria, grudzień 2010

W grudniowym numerze Canadian Journal of Psychiatry (2010, 55, 692) amerykański psychiatra Michael First przedstawia najważniejsze założenia piątej edycji amerykańskiego systemu diagnostycznego (Diagnostic and Statistical Manual – DSM), która ma zostać wprowadzona w 2013 roku, również w kontekście historycznym. Michael First jest profesorem psychiatrii na uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku i aktywnym uczestnikiem prac nad systemem DSM, jakie miały miejsce w ostatnich kilkudziesięciu latach. Po ukazaniu się edycji DSM-IV, stał się również głównym autorem opartego na niej systemu SCID, używanego szeroko w badaniach neurobiologicznych i genetyczno-molekularnych. (First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams J. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID). American Psychiatric Press Inc., Washington, DC, 1996).

Wg Firsta, dotychczasowe wersje DSM stanowiły albo wyraźny przełom (paradigm shift) na drodze diagnostyki psychiatrycznej, albo polegały tylko na gromadzeniu dodatkowych informacji.  Pierwszy „paradigm shift” miał miejsce  przy wprowadzeniu systemu DSM-I w 1952 roku, kiedy to, utrzymując się jeszcze w konwencji psychodynamicznej, zaproponowano podział zaburzeń psychicznych na różnorodne typy patologicznych reakcji. Drugi przełom nastąpił przy implementacji systemu DSM-III, kiedy to zaproponowano kryteria diagnostyczne dla określonych zespołów i jednostek psychiatrycznych. Edycje DSM-II oraz DSM-IIIR i DSM-IV stanowiły tylko rozszerzenie i ulepszenie wersji DSM-I i DSM-III. Mimo, że założeniem autorów DSM-V było wprowadzenie do, jak dotychczas, całkowicie opisowej klasyfikacji, nowej wiedzy dotyczącej patogenezy (w tym czynników genetycznych), obrazu klinicznego, przebiegu i leczenia zaburzeń psychicznych, jest mało prawdopodobne, aby klasyfikacja ta skutkowała istotną zmianą paradygmatu. Istotnym postępem może być jedynie uzupełnienie diagnostyki kategorialnej o uwzględnienie wymiarów niektórych stanów psychopatologicznych.

W pracy, która się ostatnio ukazała się w czasopiśmie Current Opinion in Psychiatry (2011, 24, 1-9) Michael First dokonuje komentarza na temat postulowanych zmian w DSM-V dotyczących chorób afektywnych. Propozycje te rekomendują uwzględnienie wymiaru lęku we wszystkich kategoriach diagnostycznych chorób afektywnych, jak również uwzględnienie wymiaru nasilenia zachowań samobójczych. Inne przewidywane zmiany to wprowadzenie kategorii mieszanego stanu lękowo-depresyjnego oraz przedmiesiączkowego zespołu depresyjnego. W założeniu DSM-V jest również usunięcie terminu stanu mieszanego (rozumianego jako stan mieszany maniakalny) i wprowadzenie stanu mieszanego jako wyróżnika (specifier), który mógłby obejmować postaci z przewagą zarówno manii, jak i depresji. Najbardziej pozytywnie ocenia First wprowadzenie wymiarów zaburzeń, natomiast co do pozostałych przedstawia szereg zastrzeżeń co do ich przydatności w praktyce klinicznej.

Na łamach pisma Diabetologia (2010, 53, 2480) Neuwen i wsp. dokonali kolejnej meta-analizy badań poświęconych zależności między cukrzycą typu 2 a ryzykiem wystąpienia depresji. Na podstawie 11 badań obejmujących 48 809 pacjentów z cukrzycą typu 2 bez objawów depresji w badaniu początkowym wykazano, że u takich pacjentów ryzyko wystąpienia depresji jest większe o 24% w porównaniu z populacją generalną. Ryzyko takie jest wyższe u osób, u których depresja występowała uprzednio, a także u osób, u których doszło do powikłań cukrzycy, głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego. Mimo, że badanie to przynosi niższe wartości od poprzednich meta-analiz, w których postulowano nawet dwukrotne zwiększenie ryzyka depresji u pacjentów z cukrzycą typu 2, potwierdza ono istotną zależność między depresją, a chorobami somatycznymi.

W jednym z ostatnich numerów czasopisma Journal of Psychiatry and Neurosciences (2010, 36, E6) ukazała się publikacja  badaczy kanadyjskich (Soares i Frey) dotycząca celowości stosowania estrogenów w depresji menopauzalnej, na przykładzie dwóch przypadków klinicznych. Jak wiadomo, okresem największego ryzyka dla wystąpienia depresji jest początkowy okres menopauzy (perimenopauza), w którym dochodzi do największego spadku poziomu estrogenów. U kobiety 50-letniej, u której wystąpiła depresja, samo stosowanie estrogenów w postaci transdermalnej w dawce 50-100μg/dobę doprowadziło do poprawy, bez konieczności stosowania leków przeciwdepresyjnych. Natomiast u kobiety 48-letniej leczonej z powodu obecnego epizodu depresji od 5 lat za pomocą selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI), dodanie estrogenów w postaci transdermalnej w dawce 100 μg/dobę doprowadziło do istotnej potencjalizacji działania tych leków i całkowitego ustąpienia objawów depresji. Autorzy uważają, że opisane przypadki wskazują na skuteczność terapii estrogenowej w depresji występującej w okresie okołomenopauzalnym w postaci systemu transdermalnego, posiadającego prawdopodobnie bezpieczniejszy profil działania na układ sercowo-naczyniowy.

Czy przejście na emeryturę może mieć wpływ na przebieg niektórych chorób somatycznych i zaburzeń psychicznych? Zagadnieniu temu poświęcony jest artykuł Westerlunda i wsp., który ukazał się w British Medical Journal (2010, 341, c6149). Badaniem objęto 11246 mężczyzn i 2858 kobiet, zatrudnionych we francuskich firmach gazowych i elektrycznych (tzw. badanie GAZEL). Badania stanu zdrowia wykonywano w okresie 7 lat przed emeryturą i 7 lat po przejściu na emeryturę. Uzyskane wyniki wykazały,  że częstość chorób układu oddechowego, cukrzycy, choroby wieńcowej i udarów mózgu zwiększała się wraz z wiekiem, a przejście na emeryturę nie miało istotnego wpływu na przebieg wskaźnika zapadalności na te choroby. Okazało się natomiast, że przejście na emeryturę spowodowało istotne zmniejszenie częstości występowania zmęczenia psychicznego i fizycznego (niemal pięciokrotne) w porównaniu z rokiem poprzedzającym to przejście. Co jednak ważne dla celów niniejszego omówienia to fakt, że o 40% zmniejszyło się nasilenie objawów depresji. Można więc wnioskować, że we Francji emerytura stanowi raczej dobrodziejstwo niż uciążliwość i stąd zrozumiałe są niedawne protesty w tym kraju przeciwko jakimkolwiek zmianom warunków emerytalnych. W Polsce takich badań dotychczas nie prowadzono choć wydaje się, że w kontekście rozważań nad zmianami u nas w tym zakresie, byłyby one jak najbardziej wskazane.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć artykułem redakcyjnym, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów American Journal of Psychiatry (2010, 167, 1289), w którym prof. Harold Goldman z uniwersytetu Maryland rozważa obecną sytuację w zakresie stygmatyzacji chorych z zaburzeniami psychicznymi. W ostatnim badaniu, jakie wykonali Pescolicido i wsp. (Am J Psychiatry 2010) porównywano nastawienie społeczeństwa amerykańskiego do chorych psychicznie w latach 1996 i 2006. Okazało się, że w ciągu dziesięciolecia nastawienie to zmieniło się na bardziej „naukowe”, co wiązało się również ze zmianą stosunku do osób chorych. Zgodnie z przewidywaniami, ci z ankietowanych, którzy przypisywali nieprawidłowe zachowanie chorobie psychicznej oraz postrzegali tę chorobę w aspekcie neurobiologicznym częściej zalecali leczenie, głównie biologiczne. Natomiast te same osoby częściej przejawiały dystans wobec chorych, co mogło wpływać na społeczną stygmatyzację tych ostatnich. Tak więc zmiana stosunku do chorób psychicznych wynikająca z akceptacji neurobiologicznych przyczyn powoduje częstsze zalecenia szukania pomocy lekarskiej przez osoby z zaburzeniami psychicznymi. Niestety, wiedza ta nie przekłada się jeszcze na istotne zmniejszenie nasilenia stygmatyzacji społecznej takich chorych. Autor artykułu żywi jednak nadzieję, że zmiany idą w dobrym kierunku i że w najbliższym czasie bardziej skuteczne leczenie chorób psychicznych spowoduje lepsze funkcjonowanie chorych, co powinno spowodować istotne zmniejszenie zjawiska stygmatyzacji. Patrząc z perspektywy naszego kraju wydaje się, że zagadnienie to wymaga uzupełnienia związanego z heterogennością zaburzeń psychicznych. Np. w ostatnich latach istotnie zmniejszyło się w Polsce zjawisko stygmatyzacji związane z zachorowaniem na depresję, choć nadal odsetek chorych wymagających leczenia zgłaszających się do psychiatry lub lekarzy innych specjalności jest niewystarczający. Wiele osób, zwłaszcza mężczyzn, często zamiast zasięgnąć pomocy lekarskiej stosuje np. samoleczenie za pomocą alkoholu. Natomiast nadal utrzymuje się znaczny stopień stygmatyzacji w odniesieniu do chorych na schizofrenię. Zmniejszeniu tego zjawiska mają służyć coroczne wydarzenia takie jak „Schizofrenia. Otwórzcie drzwi”, które w 2011 roku będą miały już 10 edycję.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski