Nadciśnienie, grudzień 2010

Ostatni serwis roku 2010 zawiera 2 odrębne  doniesienia poświęcone  odrębności farmakoterapii osób w wieku podeszłym, ale opatrzone identycznym wnioskiem: nie zawsze więcej oznacza lepiej. To ostatnie stwierdzenie odnosi się do nadmiaru leków przepisywanych osobom starszym. Grafinkel i Mangin (Arch Intern Med. 2010; 170: 1648) wykazali, że połowę leków stosowanych przez tych chorych można bezpiecznie odstawić, powodując w 90% przypadków poprawę stanu pacjentów! Podsumowując problemy związane z farmakoterapią chorób przewlekłych, Steinman i wsp. (JAMA 2010; 304: 1592) podkreślają, że w tej grupie wiekowej ponad 1/5 pacjentów przyjmuje 10 i więcej leków dziennie, z czego co najmniej 1 niepotrzebnie.

W cytowanej wcześniej pracy spośród leków, które odstawiano najczęściej, na pierwszym miejscu znajdowały się preparaty hipotensyjne. Zmniejszenie liczby leków obniżających ciśnienie tętnicze nie wpływało niekorzystnie (zdaniem autorów) na powikłania kliniczne w obserwowanej grupie, natomiast wiązało się ze znaczną poprawą jakości życia. Można przypuszczać, że może to wynikać z nierozpoznanej „reakcji białego fartucha”, która występuje znacząco częściej u osób w wieku podeszłym, szczególnie u kobiet oraz z hipotonii ortostatycznej. Ryzyko spadków ciśnienia w trakcie pionizacji zwiększa się z wiekiem i sprzyja mu stosowanie leków hipotensyjnych, zwłaszcza hamujących aktywność adrenergiczną i diuretyków. (Hypertension 2010;56:1042).

Do substancji powszechnie stosowanych należą witaminy i suplementy diety reklamowane jako środki poprawiające pamięć, działające uspokajająco, leczące objawy rozrostu stercza, chroniące wątrobę  czy zwiększające odporność. Szczególną rolę przypisuje się witaminom, które zgodnie ze swoją nazwą, nadaną im przez ich odkrywcę Kazimierza Funka,  są substancjami niezbędnymi dla (zdrowego) życia. Już od dawna witamin nie stosuje się w celu zapobiegania czy leczenia ich niedoborów ale dla „poprawy zdrowia”.

Szczególnie korzystne właściwości przypisuje się witaminom o zdolności neutralizacji wolnych rodników, jak witamina A czy E. Niestety, wyniki badań klinicznych nakazywałyby zmianę nazwy tych związków ponieważ w żadnym z dotychczas opublikowanych (CHAOS, HOST, WENBIT, VISP, NORVIT, WAFACS, HOPE-2, SEARCH)  nie wykazano korzyści z ich stosowania. Potwierdzają to także wyniki ostatnio opublikowanej meta-analizy, która obejmuje dane z 8 kontrolowanych badań klinicznych, w których uczestniczyło 37 485 badanych. Badania „witaminowe” nie potwierdzają roli jaką przypisywano homocysteinie – naturalnie występującemu metabolitowi cysteiny , który oskarża się o działanie uszkadzające naczynia, sprzyjające miażdżycy i gotowości zakrzepowej. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych nie ulegało w tych badaniach zmianie pomimo spadku stężenia tego aminokwasu w surowicy, co więcej, stosowanie metforminy, która zwiększa stężenie homocysteiny, wiąże się z redukcją powikłań ze strony układu krążenia. Warto zatem jeszcze raz przytoczyć stwierdzenie, które autorzy cytowanej meta-analizy (Arch Intern Med. 2010; 170: 1622) użyli jako motto dla swojej pracy – „mniej oznacza więcej”.

Natomiast odmiennie należałoby skomentować wyniki badań (ACCORD, VACSDM/VADT ) nad ścisłą kontrolą glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2. Wykazano bowiem, że dążenie do idealnej wartości glikemii wiązało się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Interesujące, że w badaniu ADVANCE, chorzy włączeni do ramienia intensywnej kontroli glikemii nie mieli większej liczby powikłań o typie makroangiopatii i obserwowano mniejsze ryzyko zmian związanych z mikroangiopatią. Mechanizm leżący u podłoża różnic pomiędzy wynikami wymienionych badań nie został poznany.  Może on wiązać się z odmiennymi grupami chorych uczestniczących w wymienionych badaniach oraz stosowaną terapią. Przykładowo, w grupie leczonej intensywnie w badaniu ACCORD ponad 90% osób przyjmowało rozyglitazon a 77% – insulinę, podczas gdy w badaniu ADVANCE wszyscy chorzy w ramieniu „intensywnym” przyjmowali pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd o przedłużonym uwalnianiu) a 73% metforminę, natomiast rozyglitazon czy insulinę, oskarżane o wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego – odpowiednio jedynie 16% i 40% badanych. Początkowa wartość hemoglobiny glikowanej była wyższa  w badaniu VADT niż w ACCORD i ADVANCE (odpowiednio: 9,4, 8,1,i 7,2%). W ACCORD intensywna terapia prowadziła do szybkiego spadku stężenia HbA1C w trakcie pierwszych 4 miesięcy badania co wiązało się z istotnym wzrostem ryzyka hipoglikemii i większym przybytkiem średniej masy ciała. Jednak kolejne analizy nie wykazały, że epizody hipoglikemii były bezpośrednią przyczyna zgonów w grupie poddanej intensywnej terapii. Zbliżone wnioski płyną także z podobnej oceny danych pochodzących z badania ADVANCE, zamieszczonej w bieżącym serwisie (NEJM 2010; 363: 1410). Wydaje się, że występowanie epizodów hipoglikemii może być nie czynnikiem ale wskaźnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Bardzo ciekawą analizę danych z badania LIFE przedstawili Okin i wsp (Eur Heart J 2010; 31: 2271). W powyższej próbie, w której wykazano przewagę terapii losartanem nad atenololem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i objawami przerostu lewej komory w EKG, zaobserwowano także zależność pomiędzy częstością serca w trakcie terapii a występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych. Co ciekawe, zwiększona częstość serca pozostawała istotnym czynnikiem ryzyka także u osób, które przyjmowały atenolol. Bardzo podobna analiza została przeprowadzona w odniesieniu do populacji chorych uczestniczących w badaniu ASCOT (JACC 2009, 54):1154-61), gdzie również opisano zależność pomiędzy częstością tętna i rokowaniem. Spadek częstości serca w trakcie obserwacji był podobny w grupie otrzymującej amlodypinę/perindopryl i atenolol/diuretyk. Przewaga stosowania antagonisty wapnia/inhibitora ACE nad terapią „tradycyjną” miała miejsce bez względu na rejestrowaną wartość tętna. Wyniki obu cytowanych badań wskazują, że częstość akcji serca może stanowić niezależny czynnik ryzyka powikłań, należy zawsze poszukiwać  jej przyczyn ale sama częstość akcji serca nie może być kryterium do wyboru terapii hipotensyjnej, czyli stosowania beta-adrenolityków u osób z szybszą akcją serca.

Warto również zwrócić uwagę na artykuł podsumowujący badania nad nowymi biomarkerami przydatnymi dla rozpoznawania chorób układu krążenia czy oceny związanego z nimi ryzyka powikłań (Am Heart J 2010; 160: 583-94). Autorzy skupiają się na przydatności nowych, bardziej czułych  testów oznaczających stężenie troponin ale starają się także wskazać na nowe obiecujące biomarkery. Czy wybrane przez autorów czynniki (mieloperoksydaza, GDF-15 i kopeptyna) spełnią pokładane w nich nadzieje? W swojej analizie pominęli markery wskazujące na nasilenie zmian miażdżycowych w tętnicach (fosfolipaza związana z lipoproteinami), wczesne wskaźniki niedokrwienia serca (albumina modyfikowana niedokrwieniem). Nie zapominajmy także o powszechnie dostępnych testach, które pozwalają na ocenę ryzyka ostrego zespołu wieńcowego (mioglobina czy peptydy natriuretyczne).

Na koniec: dlaczego nasi Bracia Czesi maja lepiej? Dane z obserwacji prowadzonych od 1985 roku dowodzą większej świadomości zagrożeń związanych z nadciśnieniem tętniczym w populacji oraz lepszej kontroli ciśnienia u chorych (J Hypertens 2010;28:2196). Dlaczego różnimy się od naszych południowych sąsiadów? Może rok 2011 i rozpoczynające się badanie NATPOL IV dostarczy odpowiedzi na powyższe pytania.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong