Kardiologia, grudzień 2010

Cukrzyca typu 2 traktowana jako ekwiwalent choroby wieńcowej. Przyjmuje się, że pacjent z cukrzycą ma takie samo ryzyko wystąpienia zawału, jak chory już po przebytym zawale bez nietolerancji glukozy. Czy rzeczywiście cukrzyca jest równoważnikiem choroby wieńcowej? Odpowiedź na to pytanie była celem bardzo interesującego hiszpańskiego badania, które ukazało się na łamach Diabetes Care (Cano JF, et al. Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetic compared with nondiabetic first acute myocardial infarction patients. Diabetes Care 2010;33:2004). Autorzy objęli długoletnią obserwacją prawie 4.5 tysiąca chorych w wieku  30-74 lat, podzielonych na dwie grupy: z cukrzycą typu 2 bez choroby niedokrwiennej serca oraz po przebytym zawale mięśnia sercowego bez zaburzeń metabolizmu glukozy. W 10-letniej obserwacji  wykazano istotnie mniejsze ryzyko  zgonu niezależnego od przyczyny, zgonu sercowo-naczyniowego, udaru mózgu i zawału mięśnia serca niezakończonego zgonem w grupie chorych na cukrzycę w porównaniu z pacjentami z chorobą wieńcową. Ryzyko względne wystąpienia powikłań naczyniowych u pacjentów z cukrzycą było mniejsze o 34 do 88% w odniesieniu do częstości występowania zdarzeń u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Dłużej trwająca cukrzyca, wyższy poziom HbA1c, leczenie insuliną kojarzyły się z większym ryzykiem ostrego zespołu wieńcowego, jednak nadal mniejszym w porównaniu z chorymi po przebytym zawale. Uzyskane wyniki odbiegają od wcześniejszych obserwacji, gdzie cukrzyca okazała się równoważnikiem choroby wieńcowej (USA, część krajów europejskich). Czy wynika to ze zmienności geograficznej czy być może z faktu, że autorzy, jako grupę z chorobą wieńcową wybrali pacjentów po zawale serca? Ta grupa charakteryzuje się gorszym rokowaniem w porównaniu do grupy z udokumentowaną chorobą wieńcową, ale bez przebytego zawału serca.

Finowie mogą pochwalić się sukcesami w zakresie prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Dotyczy to również interwencji populacyjnej mającej na celu zapobieganie cukrzycy. Na łamach Diabetes Care przedstawiono wyniki takiej interwencji przeprowadzonej w Finlandii (Saaristo T, et al. Lifestyle intervention for prevention of type 2 diabetes in primary health care. One year follow-up of the Finnish National Diabetes Prevention Program (FIN-D2D).  Diabetes Care 2010;33:2146). Posługując się kwestionariuszami ryzyka (FINDRISK), badaniom skriningowym poddano 200 000 osób. Oprócz osób z wysoką punktacją FINDRISK do grupy podwyższonego ryzyka cukrzycy zaliczono także osoby z już rozpoznaną upośledzoną tolerancją glukozy, nieprawidłową glikemią na czczo, cukrzycą ciążową lub rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca. W ten sposób do dalszej interwencji wybrano ponad 10 tysięcy osób. Interwencja edukacyjna przeprowadzona indywidualnie lub grupowo miała na celu redukcję masy ciała, modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej.  Po roku średnia redukcja masy ciała wynosiła ponad 1 kg.  Wśród osób, które osiągnęły ponad 5% redukcję masy ciała względne ryzyko cukrzycy zmalało o prawie 70%, a wśród tych, u których redukcja masy ciała mieściła się w zakresie 2,5-4,9%, redukcja ryzyka cukrzycy wyniosła 29%. Jednocześnie u tych osób stwierdzono poprawę lipidogramu (zmniejszenie stężeń triglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i wzrost stężenia cholesterolu HDL). Należy pogratulować autorom badania. Udowodnili, że umiarkowana redukcja masy ciała w ramach powszechnego programu prewencji cukrzycy jest możliwa i przynosi istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

„Im niżej tym lepiej” – w odniesieniu do osiąganej wartości stężenia LDL cholesterolu przy stosowaniu statyn. Powyższą tezę potwierdzają wyniki nowej metaanalizy, która objęła 26 badań, do których włączono, bagatela 170 tysięcy pacjentów (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670). W meta-analizie uwzględniono 5 prób klinicznych porównujących intensywne vs standardowe leczenie statynami (40 tysięcy uczestników) oraz 21 prób klinicznych porównujących leczenie statynami z grupą kontrolną (130 tysięcy uczestników). W próbach porównujących intensywne vs mniej intensywne leczenie statynami odnotowano istotne statystycznie 15% obniżenie liczby poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie, w tym 13% redukcję zgonów i nie zakończonych zgonem zawałów serca oraz 16% redukcję liczby udarów. Spadek liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych w przeliczeniu na redukcję poziomu cholesterolu LDL o 1,0 mmol/L okazał się podobny niezależnie od tego, czy porównywano grupy leczone statynami bardziej i mniej intensywnie czy też grupę leczoną statynami z grupą kontrolną. Łącznie w 26 próbach śmiertelność całkowita zmniejszała się o 10% w przeliczeniu na spadek poziomu cholesterolu LDL o 1,0 mmol/L (p<0,0001), przede wszystkim w związku ze zmniejszeniem liczby zgonów wieńcowych. Nawet u osób z niskimi wyjściowo stężeniami cholesterolu LDL nie obserwowano niekorzystnego wpływu intensywnego leczenia na wzrost ryzyka wystąpienia nowotworów, udarów krwotocznych oraz innych powikłań naczyniowych. Uzyskane wyniki meta-analizy wskazują, że bardziej intensywne obniżanie poziomu cholesterolu LDL pozwala bezpiecznie zmniejszać liczbę zawałów serca i udarów niedokrwiennych, redukując ich liczbę o około jedną piątą w przeliczeniu na każdy 1,0 mmol/L spadku stężenia cholesterolu LDL. Podsumowując, korzyści z leczenia statynami są tym większe im większe zmniejszenie stężenia cholesterolu frakcji LDL uda nam się osiągnąć i im jest dłuższy okres leczenia. Uzyskane dane wskazują na zasadne i bezpieczne obniżanie stężenia LDL do wartości 1.3 mmol/L (50 mg/dL). W tym kontekście niskie wyjściowo stężenie frakcji LDL nie może stanowić usprawiedliwienia dla zaniechania podania statyn. W praktyce przemawia to za stosowaniem silniejszych statyn i w większych dawkach (40-80 mg atorwastatyny lub 20 mg rosuwastatyny). Warto podkreślić, że obecnie w Polsce jedynie u 5% chorych po ostrym zespole wieńcowym udaje się osiągnąć zalecaną przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wartość poniżej 80 mg/dl.

Chorych z zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) należy traktować podobnie jak chorych z zawałem z uniesieniem ST (STEMI) – do takiego wniosku skłaniają wyniki analizy losów ponad 100 tysięcy chorych z NSTEMI z prawie 600 szpitali amerykańskich dokonane w ramach rejestru CRUSADE (Ting HH, et al. Delay from symptom onset to hospital presentation for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction.Arch Intern Med 2010;170:1834-1841). Wprawdzie tylko niewielki odsetek chorych z NSTEMI wymaga natychmiastowej interwencji, to zasadne jest wykonanie koronarografii w pierwszej dobie hospitalizacji. Chorzy ci nie powinni zwlekać z wezwaniem pomocy medycznej. Tym bardziej, że na podstawie objawów nie można zróżnicować NSTEMI od STEMI.

Lata 70 i początek lat 80-tych ubiegłego wieku to złoty okres intensywnej terapii kardiologicznej. Obecnie intensywna terapia kardiologiczna pozostaje w cieniu leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych. Leczenie inwazyjne coraz trudniejszych i bardziej obciążonych chorych ponownie zwróciło naszą uwagę na intensywną terapię kardiologiczną. To postęp w tej dziedzinie może przyczynić się do dalszej poprawy skuteczności leczenia ostrych stanów kardiologicznych. W The Lancet ukazała się praca Jeana-Louisa Vinventa i wsp. na temat postępu dokonującego się w ostatnich latach w intensywnej terapii oraz przyszłości intensywnej opieki medycznej (Jean-Louis Vincent i wsp. Critical care: advances and future perspectives, LINK: Lancet 2010;376:1354). Do procedur, które mogą poprawić skuteczność leczenia kardiologicznego należy zastosowanie wczesnej hipotermii terapeutycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia oraz różne metody wspomagania krążenia. Do tego należy dodać bardziej rozważne stosowanie wlewów amin katecholowych, przetaczania krwi czy wysokich ciśnień przy respiratoterapii. Nadal niedoceniana jest profilaktyka zakażeń szpitalnych i odleżyn oraz wczesne uruchamianie chorego. Potrzebne są działania edukacyjne uwzględniające postęp, jaki dokonuje się w intensywnej terapii. W Polsce konieczne są również zmiany w katalogu świadczeń NFZ, uwzględniające nowe procedury oraz koszt intensywnej terapii kardiologicznej.

Polifarmakoterapia wieku podeszłego – każdy z nas zetknął się z tym problemem. Rekordziści, jak podają geriatrzy, mają zalecenie przyjmowania powyżej 60 tabletek dziennie. Namawiam Państwa do zapoznania się z artykułem, który ukazał się na łamach Journal of the American Medical Association (Steinman MA, et al. Managing Medications in Clinically Complex Elders: „There’s Got to Be a Happy Medium”. JAMA 2010;304:1592).Prawie 20% osób powyżej 65 roku życia zażywa 10 i więcej leków w tym, jak podkreślają Steinman i wsp., co najmniej  jeden z nich jest niepotrzebny lub wręcz szkodliwy. Często dawki zalecanych leków są zbyt duże lub zbyt małe. Do najczęściej zbędnych należą witaminy, suplementy diety i leki stosowane w chorobach ośrodkowego układu nerwowego. Wszystko to zwiększa ryzyko działań niepożądanych typowych i nietypowych dla danego leku (spadek masy ciała, upadki, spadek sprawności funkcjonalnej i psychicznej). Do tego należy dodać niewłaściwe wskazówki dotyczące stosowania przepisywanych preparatów oraz przepisywanie leków zbyt drogich (przy obecności tańszych odpowiedników), co wiązało się z częstym stosowaniem niewłaściwych preparatów, zwiększało częstość niestosowania się do zaleceń i narażało pacjenta na niepotrzebne wydatki. Jak poprawić skuteczność leczenia pacjentów w wieku podeszłym? Steinman i wsp. podają szereg praktycznych wskazówek. Przede wszystkim prawidłowo zebrany wywiad dotyczący przyjmowanych leków (warto poprosić pacjenta o przyniesienie na wizytę lekarską wszystkich przyjmowanych leków). Przy włączeniu kolejnego leku wynikającego z aktualnie obowiązujących wytycznych należy ocenić przewidywaną długość życia pacjenta i związaną z tym perspektywę osiągnięcia korzyści klinicznej. W końcu podstawą skutecznego leczenia osób starszych powinno być częste monitorowanie skuteczności i toksyczności leków.

Nowe leki przeciwpłytkowe – prasugrel, tikagrelor, elinogrel, kangrelor, inhibitory płytkowego receptora PAR-1… – na ile zmienią dotychczasową triadę złożoną z kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu i inhibitora GP IIb/IIIa? Na łamach październikowego numeru American Heart Journal ukazał się artykuł  podsumowujący aktualny stan wiedzy na temat terapii przeciwpłytkowej w oparciu o ostatnio przeprowadzone badania kliniczne (Gaglia MA, et al. Novel antiplatelet therapy. Am Heart J 2010;160:595). Przed nami perspektywa terapii celowanej, jaką stwarzają nowe leki przeciwpłytkowe. Czym kierować się przy wyborze leków przeciwpłytkowych, aby najlepiej wykorzystać ich siłę działania przeciwniedokrwiennego minimalizując ryzyko powikłań krwotocznych? To pytania, na które dzisiaj nie możemy jeszcze dać jednoznacznych odpowiedzi.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski