Nadciśnienie, listopad 2010

Aspiryna wydaje się tracić na znaczeniu w prewencji pierwotnej powikłań sercowo-naczyniowych, nawet u chorych wysokiego ryzyka. Ostatnie badania obejmujące pacjentów z cechami upośledzenia krążenia w tętnicach kończyn (AAT) i współistniejąca cukrzycą (POPADAD) nie wykazały poprawy rokowania u osób przyjmujących małe dawki kwasu acetylosalicylowego w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Natomiast potencjalnym zastosowaniem dla aspiryny może być prewencja  raka okrężnicy. Wykazano, że u osób wysokiego ryzyka nowotworu stosowanie selektywnego inhibitora COX-2 (celekoksybu) zmniejsza liczbę nowych przypadków tego guza. Aspiryna, która długotrwale blokuje wszystkie rodzaje cyklooksygenaz prostaglandyn od dawna „podejrzewana” jest o działanie przeciwnowotworowe ale, jak podkreślają francuscy eksperci – Robert Benamouzig i Bernard Uzza,(Aspirin to prevent colorectal cancer: time to act?,  Lancet online first). brakuje wyników odpowiednio przeprowadzonych badan aby ten fakt ostatecznie udowodnić. Co ciekawe, mechanizm chroniący przed rakiem (blokada COX-2) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań o charakterze aterotrombozy.

            Określenie „aterotromboza” pojawiło się przed kilkunastu laty i ma podkreślać, że najgroźniejsze powikłania miażdżycy wynikają z aktywacji układu krzepnięcia na powierzchni blaszki miażdżycowej. Złośliwi (których jak wiadomo nie brakuje) dodawali, że miał on również służyć promocji terapii dwoma lekami przeciwpłytkowymi. U chorych, którzy znaleźli się w rejestrze REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) dwa leki przeciwkrzepliwe przyjmował większy odsetek osób niż statyny – odpowiednio 88% wobec 72,6% wszystkich badanych (JAMA. 2010;304:1350). Wywołuje to pewne zdziwienie ponieważ rejestr obejmuje pacjentów z klinicznymi objawami powikłań niedokrwiennych związanych z miażdżycą lub szczególnie wysokiego ryzyka takich zdarzeń. Na ten fakt, autorzy opracowania nie zwracają uwagi podkreślając jedynie we wnioskach, że aby zwiększyć efektywność badań klinicznych na nowymi metodami prewencji aterotrombozy należy włączać do nich chorych najwyższego ryzyka (!?).

Z analizy danych rejestru REACH wynika, że współistnienie cukrzycy znacząco (o 44%) zwiększa ryzyko poważnego powikłania naczyniowego ale sama cukrzyca jest czynnikiem znacząco mniej groźnym aniżeli przebyty wcześniej epizod czy rozpoznanie klinicznie jawnej miażdżycy. Powstaje zatem pytanie czy nadal należy traktować cukrzycę jako równoważnik choroby wieńcowej? Istnieje wiele danych, że ryzyko związane z samą cukrzycą jest jednak mniejsze, co potwierdzają też cytowane w tym miesiącu obserwacje pochodzące z Hiszpanii (Diabetes Care 2010;33:2004). Być może współczesna populacja pacjentów z cukrzycą jest „zdrowsza” niż grupy uczestniczące w badaniach epidemiologicznych w latach 80-tych (np. Helsinki Heart Study), wytłumaczeniem też jest coraz młodszy wiek, w którym rozpoznaje się chorobę. Przywołując wcześniejszy komentarz dotyczący aspiryny – u pacjentów z cukrzycą lek ten nie zmniejsza ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (badanie POPADAD) a ostatnie opinie ekspertów (AHA/ACC) zalecają wstrzemięźliwość przy przepisywaniu kwasu acetylosalicylowego w tej grupie pacjentów. Czyżby zatem nadchodził koniec kardiodiabetologii?

Bez wątpienia do grupy wysokiego ryzyka kolejnych powikłań o typie aterotrombozy należą pacjenci po przebytym zawale serca. Warto przypomnieć wyniki ostatniej „mega-meta-analizy” (147 badań, >900 000 badanych), która wykazała, że największą skuteczność w terapii hipotensyjnej u osób po przebytym ostrym zespole wieńcowym wykazują beta-adrenolityki. Autorzy opracowania zamieszczonego w bieżącym serwisie (Am Heart J 2010;160:435) wykazują, że jedynie niewielki odsetek chorych po przebytym zawale serca otrzymuje zalecaną dawkę beta-blokera. Bez wątpienia istnieje obawa lekarzy przed stosowaniem „większych” czyli w tej sytuacji „normalnych” dawek i niejednokrotnie lęk jest uzasadniony skłonnością do bradykardii, spadkami ciśnienia tętniczego czy hipotonią ortostatyczną. Wskazuje na to związek pomiędzy małymi dawkami a starszym wiekiem czy brakiem nadciśnienia tętniczego u leczonych. Szacuje się jednak, że 80-90% chorych po przebytym zawale może przewlekle otrzymywać te preparaty a wskazówką dla wyboru dawki jest częstość serca, która powinna ulec zwolnieniu o 5-15 uderzeń na minutę w porównaniu do wartości początkowej.

Jeśli pisaliśmy wcześniej o cukrzycy to musimy także umieścić odpowiedni fragment o otyłości – głównej przyczyny tej choroby. Od kilku lat zwraca się uwagę na fakt, że podział otyłości powinien uwzględniać jej następstwa metaboliczne stąd wyróżnia się osoby z neutralną formą nadmiaru tkanki tłuszczowej. U tych badanych nie obserwuje się znacznej insulinooporności, co więcej rzadziej wykrywa się subkliniczne zmiany narządowe, jak zaburzenia struktury i elastyczności ściany tętnic. Czy to oznacza, że redukcja masy ciała u osób ze „zdrową” otyłością nie ma sensu? Badacze kanadyjscy (Diabetes Care 2010;33:1957)  dowodzą, że jednak warto dążyć do spadku wagi także i w tej grupie pacjentów. Po pierwsze, zaobserwowali poprawę wskaźników insulinowrażliwości. Po drugie, nie wiemy czy z czasem otyłość „metabolicznie prawidłowa” nie ewoluuje w stronę zaburzeń węglowodanowo-lipidowych. Na koniec, nie zapominajmy o innych skutkach otyłości: zmianach w układzie ruchu, ryzyko nowotworów i innych powikłaniach, które nie wiążą się z układem krążenia.

Badania prowadzone w sposób kontrolowany wskazują, że dieta nisko-węglowodanowa (Atkinsa) daje największy spadek masy ciała u osób otyłych. Wyniki prób z różnymi dietami trwające od 6 miesięcy do 2 lat wykazały, że mała zawartość węglowodanów korzystnie wpływa na stężenie HDL-cholesterolu, jednak zmiany LDL- cholesterolu zależały od źródła białka. W dietach opartych na białkach roślinnych („Eko-Atkins”) stężenie aterogennych frakcji cholesterolu ulegało obniżeniu. Ze względu na czas trwania wymienione próby mogły odpowiedzieć na pytanie o wpływ na masę ciała i profil czynników ryzyka a nie istotne zdarzenia kliniczne. Oczywiście podstawowym argumentem za przewagą określonej diety pozostaje jej wpływ na długość życia i prawdopodobieństwo poważnych powikłań. Wiadomo, że spożycie białka pochodzenia zwierzęcego („czerwone mięso”) wiąże się nie tylko z ryzykiem chorób układu krążenia ale także niektórych nowotworów (rak okrężnicy). Obecnie możemy jedynie odwołać się do danych obserwacyjnych: wcześniejszych badań z Europy, jak i niedawnych z USA (Ann Intern Med 2010;153:289). W tych ostatnich wykorzystano dane gromadzone przez co najmniej 20 lat w grupie  85 168 kobiet i 44 548 mężczyzn. Ich analiza wskazuje, że mniejsza zawartość węglowodanów w diecie wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu, przy czym dodatkowym czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo powikłań jest obecność białka pochodzenia zwierzęcego.

Na koniec, w serwisie nadciśnieniowym muszą znaleźć się informacje poświęcone tej chorobie. Warto po raz kolejny zauważyć sukces w kontroli ciśnienia tętniczego w Ameryce Północnej (Hypertension 2010;56:571). O ile w Kanadzie wydaje się on wynikać z rozpoczętego w 1999 roku narodowego programu kontroli ciśnienia tętniczego obejmującego wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, to w USA można wiązać go z programem „Healthy Nation 2010”, który obejmował działania dążące do poprawy stanu zdrowia publicznego. Pewne znaczenie może mieć także traktowanie nadciśnienia tętniczego jako kwestii ważnej politycznie ponieważ w Stanach dotyczy ono głównie mniejszości. Zdaniem piszącego pewną rolę odgrywa także dozwolone w USA bezpośrednie reklamowanie leków do pacjenta – to także bardzo skuteczna metoda kształtowania świadomości i przekonania o konieczności zwalczania nadciśnienia. Niestety, podobnymi sukcesami nie możemy pochwalić się w naszym kraju: analiza IMPACT wskazuje, że wzrost długości życia Polaków w żadnym stopniu nie wynika z lepszej kontroli ciśnienia tętniczego. A kolejnych argumentów, że opłaca się leczyć nadciśnienie dostarcza analiza wyników badania ADVANCE. Koszt dodatkowego jednego roku życia u chorych przyjmujących połączenie peryndoprylu z indapamidem spełnia kryteria opłacalności przyjęte także w naszym kraju, czyli jest mniejszy niż 3-krotny przeciętny dochód na głowę mieszkańca czy roczny koszt dializoterapii (MJA 2010;193:320).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong