Psychiatria, październik 2010

Chciałbym rozpocząć od artykułu redakcyjnego, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Journal of Psychiatry and Neuroscience (J Psychiatry Neurosci 2010;35:291 ), w którym Glenda MacQueen z kanadyjskiego uniwersytetu Calgary omawia potencjalną rolę neuroobrazowania w psychiatrii klinicznej. Przedstawię te elementy artykułu, które dotyczą diagnostyki i leczenia depresji.

Niedawno ukazała się praca, w której na podstawie metody czynnościowego rezonansu magnetycznego mózgu z zastosowaniem dodatkowego narzędzia SVM (support vector machine) można było odróżnić chorych na depresję od osób zdrowych z czułością 84% i specyficznością 89% (Fu i wsp., Biol Psychiatry 2008, 63, 656). Jak słusznie zauważa autorka artykułu, w psychiatrii klinicznej nie jest jednak problemem samo rozpoznanie depresji, natomiast byłoby cenne określenie za pomocą badania neuroobrazowego np. czy pierwszy epizod depresji dotyczy depresji okresowej nawracającej czy choroby afektywnej dwubiegunowej. W kilku badaniach neuroobrazowych oceniano również związek między objętością i aktywnością niektórych struktur mózgowych, a skutecznością leczenia depresji. Wykazano, że mniejsza objętość hipokampa u chorych na depresję może być związana z gorszą reakcją na stosowanie leków przeciwdepresyjnych zarówno w trybie krótko-, jak i długoterminowym.  Natomiast większa reaktywność ciała migdałowatego (głównie w odpowiedzi na ekspozycję twarzy wyrażających negatywne stany emocjonalne) oraz większa aktywność przedniej części zakrętu obręczy stanowiły czynnik predykcyjny lepszej odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne, jak również lepszej skuteczności terapii poznawczo behawioralnej.

W związku z procesami transformacji zachodzącymi w naszym kraju w latach 1990-tych, jak również ostatnim globalnym kryzysem ekonomicznym nasuwa się pytanie, czy zjawiska te mają wpływ na zachorowalność na zaburzenia psychiczne, głównie na depresję. Niewątpliwie w Polsce spowodowały ono powstanie niespotykanego przedtem problemu bezrobocia stanowiącego potężny czynnik stresogenny. Nie prowadzono jednak systematycznych badań tego zagadnienia choć z punktu widzenia konsultanta regionalnego dla województwa wielkopolskiego mogę stwierdzić, że mamy do czynienia z niewielkim aczkolwiek systematycznym wzrostem hospitalizacji psychiatrycznych w ostatnich latach.

Badacze kanadyjscy (Wang i wsp.) opublikowali na łamach Canadian Journal of Psychiatry (Can J Psychiatry 2010;55:598) wyniki badania dotyczącego częstości występowania zaburzeń depresyjnych i lękowych w grupie 3579 osób pracujących w stanie Alberta (rekrutowanych poprzez losowe wybieranie numerów telefonicznych), w okresie od stycznia 2008 do października 2009 roku.  Ponieważ kryzys ekonomiczny dotknął Kanadę w końcu 2008 roku i trwa do chwili obecnej, badanie dotyczyło 3 przedziałów czasowych: do 1 września 2008, pomiędzy 1 września 2008 a 1 marca 2009 i pomiędzy 1 marca 2009 a 30 października 2009. Częstość występowania epizodów „dużej” depresji w analizowanych okresach wynosiła odpowiednio 5,1%, 6,8% i 7,6% (znamienność statystyczna wzrostu, p=0,03), a dystymii odpowiednio 0,4%, 0,7% i 1,5% (znamienność statystyczna wzrostu, p=0,006). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w występowaniu w badanych okresach fobii społecznej, lęku panicznego i zaburzenia lękowego uogólnionego. Uzyskane wyniki pozwalają sądzić, że sytuacja kryzysu ekonomicznego powoduje zwiększenie występowania zaburzeń depresyjnych. Autorzy artykułu uważają, że konieczne są jednak dalsze badania oceniające, oprócz zmian w występowaniu zaburzeń psychicznych, wpływ zmian gospodarczych na zatrudnienie oraz inne wykładniki funkcjonowania zdrowotnego i społecznego.

Czy leki przeciwdepresyjne mogą mieć znaczenie w farmakologicznej terapii objawów deficytowych (negatywnych) schizofrenii? Objawy te są generalnie trudne do leczenia, natomiast mechanizm neuroprzekaźnikowy działania leków przeciwdepresyjnych czyni z nich naturalnych kandydatów do podjęcia prób dodania ich do terapii neuroleptycznej w celu poprawy objawów deficytowych. W artykule opublikowanym w British Journal of Psychiatry (Br J Psychiatry 2010;197:174) badacze brytyjscy z University of Wolverhampton (Singh i wsp.) dokonali meta-analizy 23 badań kontrolowanych obejmujących łącznie 819 pacjentów, w których do leków przeciwpsychotycznych dodano leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, mirtazapinę, reboksetynę, mianserynę, trazodon lub ritanserynę w celu leczenia objawów deficytowych schizofrenii. Analiza wykazała umiarkowaną efektywność w zakresie redukcji objawów deficytowych schizofrenii po dodaniu leków przeciwdepresyjnych, przy czym najlepszy efekt uzyskano po dodaniu fluoksetyny, trazodonu lub ritanseryny. Autorzy konkludują, że wyniki ich badania mogą wskazywać na celowość podjęcia próby dodania leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza tych wymienionych ostatnio, do leków przeciwpsychotycznych, w przypadku objawów deficytowych schizofrenii o znacznym nasileniu, istotnie ograniczających funkcjonowanie chorych.

W ubiegłym miesiącu omawiano artykuł, w którym badacze kanadyjscy Lauren Sculthorpe z Halifaxu i Alan Douglass, kierownik Kliniki Zaburzeń Snu uniwersytetu w Ottawie przedstawiali biologiczne podłoże zaburzeń snu w chorobach afektywnych, w kontekście najważniejszych neurobiologicznych koncepcji tych chorób oraz przydatność metody polisomnografii w diagnostyce zaburzeń snu. Obecnie chciałbym przedstawić artykuł dwóch autorów z Kliniki Zaburzeń Snu uniwersytetu w Ottawie (Lee i Douglas) dotyczący zaburzeń snu w zaburzeniach psychicznych innych niż depresja (schizofrenia, zaburzenia lękowe, neurokognitywne i uzależnienia) opublikowany w Canadian Journal of Psychiatry (Can J Psychiatry 2010;55:403 ). W początkowej części tego artykułu autorzy stwierdzają, że choć dokładna rola snu nie jest jeszcze znana to wiele danych wskazuje, że sen wolnofalowy (slow wave sleep – SWS) związany jest z odbudową energetyczną i pamięcią deklaratywną, natomiast sen REM odgrywa rolę  w mechanizmach pamięci, zaburzeniach nastroju i adaptacji emocjonalnej. Te same zjawiska neurochemiczne, które kontrolują cykl snu i czuwania uczestniczą także w procesach patofizjologicznych różnych zaburzeń psychicznych.

Bezsenność jest powszechnym zjawiskiem w schizofrenii. Ciężka bezsenność może być objawem prodromalnym dekompensacji psychotycznej lub nawrotu psychozy po zaprzestaniu leczenia. Zaburzenia snu w schizofrenii dotyczą skrócenia fazy REM oraz deficytu snu wolnofalowego i wykazują dodatnią korelację z objawami deficytowymi choroby oraz z zaburzeniami funkcji poznawczych. U ok. połowy pacjentów z zaburzeniami lękowymi (zespół lęku uogólnionego, zespół lęku napadowego, zespół stresu pourazowego) występuje różnego rodzaju bezsenność. W mechanizmach patogenetycznych autorzy zwracają uwagę na nadczynność noradrenergiczną oraz częste występowanie tzw. zespołu niespokojnych nóg. W etiologii zaburzeń snu u chorych z otępieniem istotną rolę mogą pełnić procesy degeneracyjne niektórych struktur mózgowych w tym nucleus suprachismatic i związanym z tym zanik produkcji melatoniny. W kilku badaniach wykazano korzyści ze stosowania tego hormonu w leczeniu zaburzeń snu o chorych z otępieniem. Nadużywanie alkoholu może zaostrzać niektóre zaburzenia snu, głównie parasomnie, takie jak sennowłóctwo oraz zaburzenia zachowania związane z fazą REM (REM – related behavioral disorder –RBD). Odstawienie opioidów często powoduje bezsenność, natomiast ich przewlekłe stosowanie może wiązać się z wystąpieniem ośrodkowego bezdechu sennego, na skutek hamowania ośrodka oddechowego mózgu. Stosowanie kanabinoidów może wywierać u różnych osób działanie zarówno sedatywne, jak i pobudzające, co wiąże się bądź ze zwiększeniem lub zmniejszeniem ilości tak snu SWS, jak i REM.

Pewnym nawiązaniem do poprzedniego artykułu jest praca prof. Genevieve Belleville z kanadyjskiego uniwersytetu Quebek, opublikowana w Canadian Journal of Psychiatry (Can J Psych 2010;55:558 ) dotycząca zwiększenia umieralności w wyniku stosowania leków anksjolitycznych i nasennych. Z kanadyjskich danych wynika, że leki takie stosuje 3-10% populacji, przy czym odsetek używających je osób w starszym wieku może dochodzić do 20%.  W tej grupie osób stosowanie benzodiazepin może powodować ryzyko upadków i złamań oraz nasilanie się zaburzeń oddychania w czasie snu. W pracy analizowano grupę 14117 osób w wieku 18-102 lat uczestniczących w prospektywnym badaniu stanu zdrowia prowadzonym w latach 1994-2007. U osób, które podawały stosowanie leków uspokajających lub nasennych w miesiącu poprzedzającym kolejne etapy analizy, ryzyko zgonu było ponad 3-krotnie wyższe w porównaniu z osobami nie przyjmującymi takich leków. Po uwzględnieniu czynników socjodemograficznych oraz związanych ze stylem życia i stanem zdrowia, ryzyko to pozostawało wciąż 1,5-krotnie wyższe. Autorzy uważają, że konieczne są badania mechanizmów związanych z tym zjawiskiem. Zwracają też na uwagę na celowość rozważenia niefarmakologicznych sposobów leczenia zaburzeń snu i zaburzeń lękowych, ewentualnie ograniczenie leków uspokajających i nasennych, kosztem innych leków, zwłaszcza u osób w wieku starszych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski