Kardiologia, listopad 2010

W październikowym wydaniu online JACC 8 amerykańskich towarzystw opublikowało wspólne stanowisko dotyczące miejsca tomografii komputerowej serca w diagnostyce kardiologicznej (Taylor AJ, et al. 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography: A report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Coll Cardiol 2010; DOI:10.1016/j.jacc.2010.07.005). Reprezentanci towarzystw ocenili wartość diagnostyczną CT serca w 93 sytuacjach klinicznych przyznając jej każdorazowo punkty w skali od 9 do 1. Liczba punktów 9-7 świadczyła, że metoda jest przydatna, 6-4 punkty niepewna, a 3-1 nieużyteczna. O wzrastającej roli tej metody świadczy fakt, że wyodrębniono 31 sytuacji klinicznych, które w porównaniu do 2006 roku awansowały z kategorii niepewne do użyteczne lub nieużyteczne do niepewne. Dobrym przykładem jest wzrost znaczenia CT tętnic wieńcowych w diagnostyce choroby wieńcowej. Obecnie jest uznawana, jako metoda przydatna w diagnostyce i ocenie rokowania u chorych z pośrednim i niskim ryzykiem choroby wieńcowej. Na uwagę zasługuje zasadność oceny restenozy w stencie implantowanym do pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz drożności pomostów wieńcowych za pomocą CT. Bardzo wysoką wartość diagnostyczną przypisano CT serca w określaniu anatomii żył płucnych przy ablacji migotania przedsionków i żył zatoki wieńcowej przy wszczepieniu układu do stymulacji resynchronizującej.

Im wyższa częstość rytmu serca u pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącym przerostem lewej komory tym wyższe ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego (Okin PM, et al. All-cause and cardiovascular mortality in relation to changing heart rate during treatment of hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 2010;31:2271). Wniosek pochodzi z retrospektywnej analizy badania LIFE, do którego było włączonych ponad 9 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i elektrokardiograficznym przerostem lewej komory, którzy byli obserwowani przez prawie 5 lat.  Każdy wzrost częstości powyżej 10/min. związany był z 25% wzrostem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego w perspektywie prowadzonej obserwacji. Utrzymywanie się częstości serca ≥84 związane było z ponad 50% wzrostem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. W konkluzji artykułu autorzy zachęcają do okresowej oceny częstości serca, jako istotnego czynnika ryzyka u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przerostem lewej komory.

Na łamach American Heart Journal ukazała się interesująca praca dotycząca stosowania dawek beta-adrenolityków u chorych po zawale mięśnia sercowego (Goldberger JJ i wsp. β-Blocker use following myocardial infarction: Low prevalence of evidence-based dosing. Am Heart J 2010;160:435). Analizą objęto 2 tysiące chorych, z których prawie połowa przebyła zawał z uniesieniem ST. Średnia wieku wynosiła 64 lata. Oceniano dawkowanie beta-adrenolityków przy wypisie ze szpitala i następnie po trzech tygodniach.  Autorzy przyjęli następujące wartości dawek docelowych: metoprolol 200 mg/d, karwedilol 50 mg/d i bisoprolol 10 mg/d. Wprawdzie przy wypisie beta-adrenolityki otrzymywało 93% chorych, to tylko niecałe 20% otrzymywało więcej niż połowę dawki docelowej, a ponad połowa dawkę mniejszą niż 1/4 dawki docelowej. W ciągu trzech tygodni od wypisu ze szpitala u większości chorych dawkowanie beta-adrenolityka nie uległo zmianie. Tylko u nielicznych chorych podjęto próbę zwiększenia dawki leku. Do klinicznych predyktorów stosowania małych dawek beta-adrenolityków należały: nieobecność nadciśnienia tętniczego, przezskórna interwencja wieńcowa w trybie pilnym, starszy wiek i brak terapii inhibitorami ACE. Osobiście do wymienionych czynników dodałbym czasokres hospitalizacji, który systematycznie skraca się i nie sprzyja optymalizacji leczenia farmakologicznego. Tym bardziej rośnie znaczenie niedocenianej opieki poszpitalnej w tej grupie chorych.

Skrócenie opóźnienia przedszpitalnego chorych ze świeżym zawałem serca z przetrwałym uniesieniem ST odgrywa zasadniczą rolę w przypadku upowszechnienia dostępności do całodobowego leczenia za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI). W październikowym numerze Circulation ukazał się artykuł redakcyjny poświęcony przedszpitalnym systemom ratownictwa w ostrych zespołach wieńcowych (Jollis JG. Moving Care Forward Prehospital Emergency Cardiac Systems. Circulation 2010;122:1443)Studneka i wsp.,  przedstawiającej doświadczenia modelu opieki przedszpitalnej nad chorymi ze STEMI  w Mecklenburg County. Autorzy pracy podkreślają kilka istotnych elementów w postępowaniu ratunkowym: oparty na algorytmach system wysyłania zespołu ratowniczego, EKG na miejscu zdarzenia u każdego chorego z objawami sugerującymi zawał serca, interpretacja EKG zarówno automatyczna, jak i przez paramedyków, poinformowanie z miejsca zdarzenia odpowiedniego ośrodka wykonującego PCI oraz  koordynacja całego systemu i zbieranie danych na temat pracy zespołów ratunkowych i opieki szpitalnej. Z przeprowadzonych analiz wynika, że zasadniczy wpływ na skrócenie poniżej 90 minut czasu upływającego od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do PCI, wymaganego przez aktualne wytyczne, mają trzy okresy: czas od wezwania pomocy do przyjazdu karetki poniżej 10 minut, czas zajmowania się pacjentem na miejscu zdarzenia poniżej 15 minut i czas przewozu chorego do ośrodka wykonującego PCI poniżej 30 minut.  Czas od wezwania pomocy do przyjazdu karetki poniżej 10 minut to fantastyczny wynik (daleko poza zasięgiem naszych karetek, i to z różnych powodów, chociażby z powodu stanu dróg). W Polsce rocznie jest hospitalizowanych ponad 40 tysięcy ze STEMI. Obecnie ponad 110 ośrodków pełni całodobowy dyżur. Liczba i rozmieszczenie tych ośrodków pozwala na leczenie praktycznie wszystkich chorych ze STEMI za pomocą pPCI. Niestety czas od początku objawów zawału do hospitalizacji w ośrodku Kardiologii Inwazyjnej wynosi ponad 4 godziny (z tego około 2 godziny związane jest z transportem chorego). Dlatego też należy wyeliminować transport pacjenta ze STEMI przez zespół ratownictwa medycznego do najbliższego SOR lub Izby Przyjęć szpitala bez 24- godzinnego dyżuru zawałowego. Powszechne wprowadzenie tej zasady wymaga decyzji administracyjnych. . Artykuł stanowi komentarz do pracy

Współczesny ideał diety przeciwmiażdżycowej z propozycją jej wdrażania ukazał się na łamach Journal of the American Medical Association (Mozaffarian D, Ludwig DS. Dietary guidelines in the 21st century – a time for food, JAMA 2010;304:681). Badania ostatnich lat przyniosły zmianę dogmatów dietetycznych. Tradycyjne zalecenie, aby węglowodany stanowiły co najmniej połowę spożywanych dziennie kalorii, nie uwzględnia znaczenia poszczególnych źródeł węglowodanów (inną rolę spełnia ryż niełuskany, chleb biały czy węglowodany z owoców). Przemysł spożywczy skutecznie obchodzi nasze zalecenia – w wysoce przetworzonej żywności skład procentowy zalecanych składników może się zgadzać, a mimo to cały produkt trudno klasyfikować jako prozdrowotny. Istnieje więc potrzeba stworzenia standardów uwzględniających te trudności i niebezpieczeństwa, wskazujących źródła pożywienia, wzorce diet, które przynoszą rzeczywiste korzyści zdrowotne i hamują progresję miażdżycy. Spożywanie ryb, warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych, orzechów ma udowodnione korzyści zdrowotne. Z kolei produkty pakowane, fast-foody, produkty mięsne wysoko przetworzone, dosładzane napoje zwiększają ryzyko chorób przewlekłych. Podsumowując ważne są kalorie, właściwe relacje procentowe poszczególnych składników oraz to co jemy. Dieta optymalna to przede wszystkim dieta oparta o produkty naturalne, minimalnie przetworzone, z użyciem olei roślinnych. A więc wracamy do korzeni.

Na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano wyniki 4-letniej obserwacji w  rejestrze REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) (Bhatt DL, et al. Comparative Determinants of 4-Year Cardiovascular Event Rates in Stable Outpatients at Risk of or With Atherothrombosis. JAMA. 2010;304:1350). Dla przypomnienia do tego międzynarodowego rejestru włączono ponad 45 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową, układu mózgowo-naczyniowego, chorobą naczyń obwodowych lub też z wieloma czynnikami ryzyka aterotrombozy. W trakcie 4-letniej obserwacji co najmniej 1 zdarzenie sercowo-naczyniowe (zgon sercowo-naczyniowy oraz zawał serca i udar mózgu niezakończony zgonem) wystąpiło u ponad 5 tysięcy chorych. Najbardziej zagrożeni okazali się pacjenci z wywiadem przebytego ostrego zespołu wieńcowego. Istotnie wyższe ryzyko było związane z występowaniem cukrzycy. Zgodnie z oczekiwaniami najmniej  zagrożone były osoby bez rozpoznanej aterotrombozy.

W grupie łatwiej wdraża się zasady prozdrowotnego zachowania wskazują doświadczenia szwedzkie (Erikson MK, et al Quality of life and cost-effectiveness of a 3-year trial of lifestyle intervention in primary health care. Arch Intern Med 2010;170:1470). Interwencja polegała na standaryzowanych sesjach ćwiczeń fizycznych oraz poradnictwie dietetycznym przez pierwsze 3 miesiące, a następnie  na regularnych spotkaniach grupowych w okresie 3 lat. W badaniu wzięło udział 151 dorosłych osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, przydzielanych losowo do grupy z interwencją lub ze standardową opieką medyczną. W 3-letniej obserwacji, interwencja przełożyła się na poprawę jakości życia, zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia i cukrzycy oraz obniża zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne. Analiza   wykazała, że koszt uzyskania 1 roku życia skorygowanego o jakość wynosił poniżej 5 tys.  USD (wysoka opłacalność biorąc pod uwagę, że próg gotowości szwedzkiego płatnika do płacenia za każdy kolejny rok życia skorygowany o jakość wynosi 50000 USD). Warto sięgnąć po doświadczenia szwedzkie, ale kto za to zapłaci?

Niedoceniany problem w leczeniu choroby niedokrwiennej serca – nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego  (Baroletti S, Dell’Orfano H. Medication adherence in cardiovascular disease. Circulation 2010;121:1455). Okazuje się, że mniej niż 40% chorych na chorobę wieńcową deklaruje   regularne przyjmowanie zalecanych leków: aspiryny, beta-adrenolityku i statyny. Aż 25% pacjentów w momencie wyjścia ze szpitala nie wykupuje zaleconych przy wypisie leków, a spośród tych, którzy leki wykupią, połowa odstawi je w ciągu 6-12 miesięcy. Dlaczego pacjenci nie przestrzegają zaleceń? Przyczyny można zaliczyć do trzech kategorii: socjalno-ekonomicznych, brak komunikacji z lekarzem oraz z brakiem motywacji. Pierwsza kategoria wydaje się oczywista. Przy obecnym, wysokim tempie pracy często nie docenia się jednak kategorii drugiej. Skuteczna komunikacja z chorym wymaga przede wszystkim czasu i uwagi z naszej strony, często spojrzenia na proces leczniczy z perspektywy pacjenta. Sojusznika należy szukać wśród najbliższych pacjenta.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski