Nadciśnienie, październik 2010

Tematem wiodącym października są komentarze do wyników badania ACCORD, które miało udowodnić, że u pacjenta z cukrzycą typu 2 ścisła kontrola czynników ryzyka (glikemii, ciśnienia tętniczego i lipidów) przekłada się na zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Wybrano 10 251 chorych w wieku powyżej 55 lat ze źle wyrównaną cukrzycą (HbA1C > 7,5%) oraz co najmniej dwoma dodatkowymi czynnikami (dyslipidemia, palenie tytoniu, nadciśnienie, otyłość), którzy zostali przydzieleni do 2 różnych strategii leczenia cukrzycy. W jednej celem było osiągnięcie normoglikemii, z wartościami HbA1C poniżej 6%, w drugiej prowadzono terapię standardową tak aby uzyskać stężenia HbA1C w granicach 7.0 – 7.9%. Ponadto pacjenci, którzy uczestniczyli w badaniu byli jeszcze przydzielani losowo do odmiennych strategii terapii hipotensyjnej: dążącej do wartości optymalnych (ciśnienie skurczowe < 120 mm Hg) lub standardowej (ciśnienie skurczowe < 140 mm Hg). Dodatkowo, chorzy otrzymywali terapię statyną (simwastatyna) samą lub w połączeniu z fenofibratem.

 

Ze względu na zwiększoną częstość zgonów u osób poddanych intensywnej terapii hipoglikemizującej, zakończono tę część badania po 3,7 roku (mediana czasu obserwacji), kontynuując część lipidową i nadciśnieniową. Ostateczne wyniki badania ACCORD wykazały przewagę intensywnej terapii glikemii nad standardową jedynie w odniesieniu do nefropatii, bez znaczących różnic w odniesieniu do retino- czy neuropatii. Jednak należy zauważyć, że w badaniu ACCORD-eye, do którego włączono 4065 chorych, u których prowadzono szczegółową analizę zmian na dnie oka, obserwowano mniejsze tempo progresji retinopatii u pacjentów objętych terapią intensywną. W tej grupie istotnie rzadziej (o 11%) konieczne było operacyjne leczenie zaćmy.

 

Intensywna terapia ciśnienia tętniczego wiązała się ze zmniejszeniem ryzyka udaru lecz nie powikłań wieńcowych, natomiast skojarzona terapia hiperlipidemii przekładała się na korzyści jedynie u chorych z wyjściowo niskimi stężeniami HDL-cholesterolu (< 34 mg/dl) i równoczesną hipertrójglicerydemią (>200 mg/dl). W całej grupie uczestniczącej w ramieniu „lipidowym” dodatek fenofibratu wiązał się z hamowaniem rozwoju retinopatii. Efekt ochronny wobec powikłań o typie mikroangiopatii w oku stwierdzono wcześniej w badaniu FIELD, gdzie również wykazano korzyści w odniesieniu do nefropatii i zaburzeń krążenia obwodowego przekładające się na mniejszą liczbę amputacji kończyn. Cytowani w serwisie komentatorzy dyskutują czy wyniki badania ACCORD nakazują zmianę dotychczasowych standardów postępowania. Do niedawna zalecano dla pacjenta z cukrzycą wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg, co jak podnoszą w ostatnim (2009) stanowisku eksperci Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, nie znajduje potwierdzenia w danych z badań klinicznych. Również takich dowodów nie dostarcza badanie ACCORD, chociaż należy powtórzyć za prof. Mancią (Circulation 2010; 122: 847), że protokół doświadczalny nie pozwala wykluczyć, iż optimum korzyści pacjent z cukrzycą osiąga przy wartościach ciśnienia skurczowego pomiędzy 120 a 130 mm Hg.

 

Nie wiadomo dlaczego chorzy leczeni intensywnie hipoglikemizująco byli bardziej narażeniu na ryzyko zgonu sercowego. Chociaż podobne wnioski płyną z badania VADT, to jednak w badaniu ADVANCE nie obserwowano zwiększonego ryzyka w grupie poddanej ścisłej kontroli glikemii. Najczęściej wysuwana hipoteza wiąże zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych towarzyszących terapii intensywnej z występowaniem hipoglikemii. Oczywiście liczba rejestrowanych epizodów spadków stężenia glukozy (objawowych i bez objawów klinicznych) była w każdym z cytowanych powyżej badań większa w grupie „intensywnej”, jednak ostatnie analizy danych z badania ACCORD nie pozwalają na bezpośrednie wiązanie spadków glikemii ze zgonami, jakkolwiek skłonność do hipoglikemii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wszelkich powikłań o typie miko- i makroangiopatii, jak również powikłań i zgonów niezwiązanych ze zmianami naczyniowymi.

 

Bez wątpienia, jak podkreślają w swoim komentarzu Tonkin i Chen (Circulation 2010; 122: 850), efekty łączenia statyny z fenofibratem były mniejsze niż oczekiwane ale nie podważają one wskazań do terapii skojarzonej w przypadku znacznej trójglicerydemii. Zastanawia brak wpływu terapii fenofibratem na stężenie HDL-cholesterolu u pacjentów biorących udział w badaniu ACCORD.

 

Jednak najważniejszym wnioskiem płynącym z badania ACCORD jest stwierdzenie, które w swoim komentarzu zawarł prof. Marc Pfeffer (Circulation. 2010;122:841) w medycynie musimy opierać się na dowodach a nie spekulacjach i, (to inny klasyk) niejednokrotnie „oczywistość” nie jest „oczywista”.

 

Natomiast wzrost stężenia HDL-cholesterolu jest jednym z efektów wysiłku fizycznego. Autorzy pracy poglądowej podsumowują liczne korzyści związane ze zwiększoną aktywnością fizyczną (Circulation 2010; 122: 743). Podkreślają oni, że nie ma górnej granicy dawki terapeutycznej wysiłku, korzyści zwiększają się wraz z wydłużaniem czasu aktywności fizycznej, a spadek ryzyka sercowo-naczyniowego daje się zaobserwować już przy 30-60 minutach poświęconych na wysiłek w tygodniu. Co ważne, nawet ciężkie nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do zwiększenia aktywności fizycznej, istnieją dane, że wzrost wydatku kalorycznego poprawia kontrolę ciśnienia i powoduje redukcję masy lewej komory także w tej grupie chorych.

 

Zwykle zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia obejmują również wskazówki dotyczące diety. Badania ostatnich lat dowodzą, że znaczenie ma nie tylko liczna kalorii ale także niektóre składniki naszej diety. Dane z badania pielęgniarek (Nurses Health Study) potwierdzają wcześniejsze (projekt NIH-AARP) obserwacje o związku spożycia czerwonego mięsa ze zwiększonym ryzykiem zgonu, chorób układu krążenia i nowotworów. W komentarzu do wyników badania, ten niekorzystny wpływ wiąże się z obecnością w czerwonym mięsie nasyconych kwasów tłuszczowych (Circulation 2010; 122: 859). Mniejsze spożycie czerwonego mięsa może wynikać z zastępowania go innymi źródłami białka, w tym rybami morskimi bogatymi w kwasy wielonienasycone. Przykładowo, podobne objętościowo średnie porcje wołowiny i ryby różni zawartość białka (odpowiednio: 18 g i 22g), kalorii (195 i 99 kcal – wołowina zawiera więcej tłuszczu), cholesterolu (62 i 26 mg) oraz nasyconych kwasów tłuszczowych (820 i 0 mg). Źródłem kwasów nienasyconych z grupy omega-3 są ryby ale są one także dostępne w postaci preparatów pochodzenia naturalnego lub pochodzących z syntezy chemicznej. Chociaż badania kliniczne wskazują na mniejsze korzyści suplementacji preparatami omega-3 w porównaniu do spożywania ryb morskich, to jednak znalazły swoje miejsce w prewencji wtórnej u osób po przebytym zawale serca (wytyczne AHA/ACC). Warto także pamiętać o ich działaniu hipolipemizującym, zwłaszcza u pacjentów z hipetrójglicerydemią i możliwości bezpiecznego łączenia omega-3 ze statynami czy fenofibratem. Najczęściej korzyści ze stosowania kwasów omega-3 wiązano z bezpośrednim wpływem na błony komórkowe i związanym z tym efektem przeciwkrzepliwym, przeciwpłytkowym i antyarytmicznym. U pacjentów z przewlekłymi glomerulopatiami opisywano poprawę czynności nerek.

 

Współcześnie, parametry opisujące czynność nerek (GFR, utrata białka) w większym stopniu mówią o ryzyku sercowo-naczyniowym aniżeli zagrożeniu schyłkową niewydolnością nerek. Przemawiające za tym dane zamieszczają w artykule poglądowym autorzy z Włoch (Lancet 2010; 375: 2053). Autorzy wskazują, że ryzyko zgonu wzrasta gdy wartość GFR wynosi poniżej 60 ml/min i/lub stwierdza się nadmierne wydalanie białka. Warto przytoczyć wyniki krajowego badania PolNef, przeprowadzone na 60 000 mieszkańców Starogardu, u których albuminurię wykryto w 12% przypadków, a spadek GFR < 60ml/min – u 9% badanych. Nie do końca zbadany pozostaje mechanizm wiążący nerki z układem krążenia, podnosi się znaczenie miażdżycy tętnic nerkowych, która jest wyrazem zaawansowania zmian naczyniowych w całym organizmie, jak i wspólne czynniki ryzyka niewydolności nerek i chorób układu krążenia, takie jak nadciśnienie tętnicze czy palenie tytoniu.

 

Na koniec czysty temat z zakresu hipertensjologii: zmienność ciśnienia tętniczego. „Skoki ciśnienia” niepokoją wielu naszych chorych, okazuje się, że także lekarze powinni się nimi bardziej przejmować. Ostatnie dane dowodzą związku zmienności ciśnienia z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. W tej chwili trudno określić czy powyższe zjawisko samo w sobie zwiększa zagrożenie powikłaniami czy też wskazuje na bardziej zaawansowane zmiany narządowe. Dla praktyki znaczenie ma możliwość wpływania na ten proces poprzez odpowiednio sterowaną terapię. Istnieją dane, że dodatkowe korzyści, także w odniesieniu do zmienności ciśnienia, oferuje skojarzona terapia hipotensyjna (Hypertension 2010; 56: 179)

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong