Kardiologia, pażdziernik 2010

Czas to mięsień – to stwierdzenie w odniesieniu do chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) nie budzi wątpliwości. Im wcześniejsze rozpoczęcie leczenia reperfuzyjnego tym lepsze rokowanie chorych z zawałem serca. Dowody na słuszność tej tezy przynosi artykuł analizujący związek pomiędzy czasem od pierwszego kontaktu chorego ze STEMI ze służbami ratunkowymi do zabiegu angioplastyki, czyli tzw. opóźnienie związane z systemem opieki zdrowotnej (system delay) (Terkelsen CJ, et al. System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2010,304:763). Autorzy przeanalizowali pochodzące z duńskich rejestrów medycznych dane ponad 6 tysięcy chorych ze STEMI poddanych zabiegowi pierwotnej angioplastyki wieńcowej (pPCI) w ciągu 12 godzin od początku objawów zawału. Mediana czasu obserwacji wyniosła 3.4 roku. W przypadku opóźnienia do 60 minut śmiertelność odległa wyniosła 15.4%, 61-120 minut – 23.3%, 121-180 minut – 28.1% i 181-360 minut aż 30.8%. Tak więc, w tym ostatnim przypadku była dwukrotnie wyższa niż w grupie chorych z najmniejszym opóźnieniem. U większości chorych czas opóźnienia przekroczył 120 min. Uzyskane dane jednoznacznie wskazują na konieczność podejmowania działań mających na celu skrócenie czasu opóźnienia związanego z organizacją opieki przedszpitalnej. Nie bez znaczenie jest również opóźnienie leczenia wynikające z winy pacjenta. Przy okazji warto wspomnieć, że w Polsce analizowany średni czas opóźnienia przedszpitalnego przekracza 2 godziny. Miejmy nadzieję, że działania podejmowane przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (akcja „Zawalcz o swoje serce”) oraz Krajowego Zespołu Nadzoru Kardiologicznego (rozwiązania logistyczne dotyczące skrócenia transportu przedszpitalnego i wewnątrzszpitalnego do Pracowni hemodynamicznej) przyczynią się do zmniejszenia opóźnienia przedszpitalnego.

Czy mogłem uniknąć zawału? O tym rozmyślają zawałowcy i to pytanie często zadają swojemu lekarzowi. Autorzy szwedzcy w ramach rejestru chorych z ostrym zawałem serca przeanalizowali okres sprzed zawału serca koncentrując się na stosowaniu leków w prewencji pierwotnej w zależności od zawału z uniesieniem odcinka ST (STEMI) i bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) (Björck et al. Medication in Relation to ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients With a First Myocardial Infarction: Swedish Register of Information and Knowledge About Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA). Archives of Internal Medicine 2010;170:1375). Badaniem objęto ponad 103 tys. pacjentów, z czego prawie połowę stanowili chorzy ze STEMI. Okazało się, że przed pierwszym zawałem serca pacjenci ze STEMI w porównaniu do NSTEMI rzadziej przyjmowali kwas acetylosalicylowy (ASA), statynę, inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) oraz beta-adrenolityk (39% vs 54%). W grupie STEMI ASA stosowało 20% chorych a w grupie NSTEMI 33%, beta-adrenolityk odpowiednio 22% i 33%, inhibitor ACE 10% i 16% a statynę 8% i 15%. Pacjenci ze STEMI przed pierwszym zawałem serca częściej niż chorzy z NSTEMI nie przyjmowali żadnych z wymienionych leków. Czy wyniki pracy Björcka i wsp. uprawniają do stwierdzenia autorów komentarza zamieszczonego w tym samym numerze pisma, że stosowanie leków w prewencji pierwotnej u osób z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym wiąże się z rzadszym występowaniem STEMI? (Herzog E, Javed F. Primary Prevention of Myocardial Infarction Putting the Evidence to Use. Archives of Internal Medicine 2010;170:1381). Moim zdaniem nie. Częstsze stosowanie wymienionych powyżej leków w grupie z NSTEMI spowodowane jest wcześniejszym wywiadem choroby wieńcowej w tej grupie chorych. Natomiast należy się zgodzić z faktem nieprzestrzegania zaleceń prewencji niefarmakologicznej przez pacjentów w okresie poprzedzającym zawał serca, takich jak: zaprzestanie palenia tytoniu, regularna aktywność fizyczna, redukcja masy ciała, prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego i korekcja dyslipidemii.

Jak zwiększyć skuteczność resuscytacji? Zachęcam do zapoznania się z tym niezwykle ciekawym artykule, który ukazał się na łamach Journal of the American Medical Association (Eisenberg MS, Psaty BM. Cardiopulmonary resuscitation. Celebration and challenges. JAMA 2010;304:87). Dane wskazują, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa podejmowana jest przez świadków zdarzenia w około 30% przypadków pozaszpitalnego zatrzymania krążenia, a przeżywalność nie przekracza 10%. Aż 20% osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia poza szpitalem, wypisywanych jest ze szpitala z umiarkowanym lub ciężkim deficytem neurologicznym. Tak więc, zasadniczym zadaniem przed jakim staje współczesna resuscytacja jest zwiększenie udziału świadków zatrzymania krążenia w rozpoczęciu resuscytacji, a także skrócenie czasu do wykonania defibrylacji elektrycznej. Sprzyjają temu ostatnie dane wskazujące, że skuteczność resuscytacji nie ulega istotnemu zmniejszeniu, jeżeli osoba przygodna wykonuje wyłącznie kompresję klatki piersiowej bez jednoczesnego wentylowania pacjenta metodą usta-usta. Dalsze zwiększenie skuteczności resuscytacji przynosi wczesna defibrylacja. Na szczęście dostępność do automatycznych defibrylatorów zewnętrznych systematycznie poprawia się, również w Polsce. Pozostaje szersze korzystanie z nich, a to związane jest z przeszkoleniem jak największej liczby osób.

Niedługo będziemy obchodzić 50 rocznicę pierwszego doniesienia podkreślającego znaczenie wysiłku fizycznego w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego.Autorzy tej pracy zwrócili uwagę, że śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca była o połowę niższa u konduktorów niż u kierowców londyńskich autobusów. Ich genialność polegała na powiązaniu tego faktu z większą aktywnością fizyczną tych pierwszych (piętrowe autobusy wymuszały aktywność ruchową od konduktorów). Na łamach sierpniowego numeru Circulation ukazał się artykuł podsumowujący znaczenie wysiłku fizycznego w prewencji chorób układu krążenia (Shiroma EJ, Lee I-Min. Physical activity and cardiovascular health. Lessons learned from epidemiological studies across age, gender, and race/ethnicity Circulation 2010;122;743). Osoby najbardziej aktywne fizycznie w porównaniu z grupą najmniej aktywnych mogą liczyć na co najmniej 30% redukcję ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (zawał mięśnia serca, konieczność rewaskularyzacji wieńcowej oraz dławica piersiowa). Autorzy uważają, że istnieje wprost proporcjonalna zależność między czasem trwania i intensywnością wysiłku fizycznego a wielkością redukcji chorób układu sercowo-naczyniowego. Na dowód tego przytaczają wyniki badania „Harvard Alumni Health Study”, w którym w 6-letniej obserwacji 7000 mężczyzn wydatek energetyczny w zakresie 1000-2000 kcal/tydzień i powyżej 4000 kcal/tydzień w porównaniu do wydatku poniżej 1000 kcal/tydzień związany był ze zmniejszeniem ryzyka choroby niedokrwiennej serca o odpowiednio 20% i prawie 40%. W konkluzji autorzy uważają, że zalecane obecnie 150 minut umiarkowanej lub 75 minut intensywnej aktywności aerobowej tygodniowo pozwala wprawdzie osiągnąć korzyści w prewencji chorób układu krążenia, ale nie są to wartości maksymalne – można ćwiczyć więcej i jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Z drugiej strony w poprzednim komentarzu przytaczałem artykuł (też z Circulation), w którym podkreślano, że intensywne ćwiczenia fizyczne mogą powodować kilkakrotny wzrost ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał serca, nagły zgon sercowy), zwłaszcza u osób prowadzących siedzący tryb życia. Dlatego też zachowajmy zdrowy rozsądek.

Bez wątpienia aktywność ruchowa jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania zespołowi metabolicznemu. A ten, jak wynika z najnowszej „mega” metaanalizy, obejmującej 87 badań z łączną liczbą pacjentów wynoszącą prawie 1 mln, zwiększa 1.5 krotnie ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego (Mottillo S, et al. The metabolic syndrome and cardiovascular risk. A systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113).

Na koniec komentarza coś słodkiego. Na łamach The Lancet ukazał się artykuł Philipa K. Wilsona poświęcony historii leczniczych właściwości czekolady (Wilson PK. Centuries of seeking chocolate’s medicinal benefits. Lancet 2010;376:158). Polecam zajmującą historię czekolady („pożywienie bogów”). Opisane nieograniczone właściwości lecznicze czekolady (gorączka, kaszel, kamica nerkowa, zmniejszanie ryzyka zawału i udaru, higiena jamy ustnej, porost włosów czy poprawa libido) budzą szacunek, ale również i wątpliwości. Twardych dowodów brakuje. A do tego wartość kaloryczna wysoka.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski