Nadciśnienie, wrzesień 2010

Każdemu pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym zalecamy modyfikację stylu życia, co zwykle obejmuje także normalizację wagi. Zwykle, w początkowym okresie leczenia dietą obserwuje się szybki spadek masy ciała, ale po kilku miesiącach pacjent skutecznie odrabia stracone kilogramy (efekt „jo-jo”). Jednym z mechanizmów, który sprzyja odzyskaniu masy ciała jest zmniejszenie podstawowego wydatku energetycznego po odchudzeniu – po prostu pacjent dźwiga mniejszy ciężar po utracie tkanki tłuszczowej. Przykładowo, spadek masy ciała o 10% poniżej wartości początkowej zmniejsza wydatek energetyczny o 8 kcal/kg, dlatego tak ważne jest równoczasowe zwiększenie dawki wysiłku fizycznego dla utrzymania wagi. Szansa utrzymania wagi jest większa u osób, które straciły więcej niż 2 kilogramy w ciągu 4 tygodni, regularnie zgłaszają się na wizyty, wierzą, że potrafią kontrolować swoją wagę, stosują metody behawioralne celem zapobiegania recydywie.

 

Autorzy pracy cytowanej w serwisie badali, czy także wybór diety ułatwia utrzymanie masy ciała w obserwacji odległej. Porównanie diety niskotłuszczowej z niskowęglowodanową (Atkinsa) wskazuje na podobny wpływ na masę ciała przy lepszym metabolicznym działaniu diety z ograniczeniem węglowodanów (Ann Intern Med 2010;153:147). Należy dodać, że niskowęglowodanowa dieta Atkinsa ma niewiele wspólnego z propagowaną w naszym kraju tzw. dietą „optymalną”.

 

Wyzwaniem podobnym do skutecznej redukcji masy ciała pozostaje osiągnięcie docelowej wartości ciśnienia tętniczego u chorego z cukrzycą. Dwie podstawowe przyczyny braku sukcesów to bardziej rygorystyczne kryteria w porównaniu z populacją ogólną (130/80 zamiast 140/90 mm Hg) oraz częściej występująca oporność na terapię, czego jedną z przyczyn jest zwykle współistniejąca otyłość. Z pierwszym problemem poradziliśmy sobie zwracając uwagę na fakt, że kontrolowane badania nie dostarczyły przekonujących dowodów, że dążenie do wartości poniżej 130/80 mm Hg przekłada się na korzyści kliniczne. Bez wątpienia jednak, głównym powodem braku sukcesu pozostaje – także u chorych bez cukrzycy, nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Niestety, możliwości poprawy stopnia współpracy chorego (compliance) pozostają niewielkie i tylko nieliczne z nich posiadają naukowe dowody skuteczności. Przykładowo, dotyczy to badań, które wykazały większy odsetek przyjmowanych leków jeśli liczbę przyjmowanych tabletek uda się zmniejszyć poprzez wprowadzenie gotowych połączeń lekowych.

Nie do końca zgodne z powyższym założeniem są wyniki analizy rejestrów aptecznych z regionu Lombardii we Włoszech (J Hypertens 2010;28:1584). Warto podkreślić, że korzystanie z informacji o realizacji recept pokazuje jak naprawdę zachowują się pacjenci w życiu a nie w laboratoryjnych warunkach badań klinicznych. Okazuje się, że ryzyko zaprzestania terapii przez chorego było zbliżone gdy leczenie rozpoczynano 2 lekami, bez różnicy czy podawanymi osobno, czy w postaci gotowego połączenia. Co ciekawe, leczenie częściej przerywali chorzy, którzy rozpoczynali od monoterapii, co może wynikać z percepcji nadciśnienia jako niegroźnej choroby, co rzadziej występuje u osób wymagających politerapii. Praktyczny wniosek: nie należy zwlekać z politerapią dla której dobrym wyborem są gotowe połączenia lekowe a nasi pacjenci akceptują takie postępowanie.

Powszechnie przyjmuje się, że poprawę współpracy z pacjentem daje się uzyskać poprzez zwiększenie liczby wizyt. Przypomnijmy, że zgodnie z ostatnimi zaleceniami do chwili osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia tętniczego, pacjent powinien zgłaszać się do lekarza co 2-4 tygodnie. Praca Turchin i wsp. (Hypertension 2010;56:24) potwierdza powyższa zasadę i sugeruje, że wizyty występujące rzadziej wiążą się z gorszą kontrola ciśnienia. Jednak, jak podkreślają to autorzy towarzyszącego pracy komentarza, badacze wykorzystali dane retrospektywne, stąd trudno określić czy częste wizyty ułatwiają kontrolę ciśnienia czy też większa częstotliwość wizyt charakteryzuje chorych, ale także i lekarzy, którzy przywiązują należyte znaczenie do kontroli ciśnienia tętniczego.

Do ostatniej kwestii nawiązuje kolejny artykuł zamieszczony w bieżącym serwisie poświęcony inercji terapeutycznej (J Hypertens 2010;28:1770) . Tym pojęciem określa się zaniechanie intensyfikacji leczenia pomimo stwierdzenia w trakcie wizyty wartości ciśnienia tętniczego przekraczającej wartość docelową. Niektóre dane wskazują, że takie zachowanie lekarza wykrywa się w 80% przypadków niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego, częściej u chorych o skrajnym poziomie ryzyka – wysokim lub niskim. Cytowana w serwisie analiza badaczy hiszpańskich potwierdza dane amerykańskie o dużym rozpowszechnieniu inercji terapeutycznej, wskazuje także na grupy szczególnie zagrożone takim wzorcem zachowania. Co ciekawe, autorzy byli w stanie określić charakterystykę chorych szczególnie narażonych na inercję terapeutyczna ze strony lekarzy, natomiast mieli problem z znalezieniem czynników wskazujących na lekarza o skłonności do takiego zachowania. Inercja rzadziej dotyka lekarzy specjalistów, zwłaszcza mających doświadczenie w badaniach klinicznych aniżeli lekarzy opieki podstawowej. Badacze byli w stanie zidentyfikować parametry wiążące się z inercją terapeutyczną  w 25%: w 19% wynikały z okoliczności wizyty (wartość ciśnienia tętniczego, stosowane leki), w 4% wiązały się z charakterystyką pacjenta (wiek, płeć, choroby współistniejące, częstotliwość wizyt) a jedynie w 3% w podanych powyżej cechach lekarza. Jako praktyczny wniosek płynący z pracy należy przyjąć, że działania mające ograniczyć inercję terapeutyczna powinny być skierowane do wszystkich grup lekarzy zajmujących się pacjentami z nadciśnieniem tętniczym.

Pośrednio do zagadnień związanych ze współpracą z pacjentem nawiązują wyniki badań Hamer i wsp. nad znaczeniem rozpoznania nadciśnienia tętniczego dla staniu psychicznego pacjentów (Hypertension 2010;56:344). Okazuje się, ze u wielu chorych, po postawieniu diagnozy, pogarsza się jakość życia, a jednym z pojawiających się objawów jest wzrost poziomu stresu z towarzyszącą aktywacją układu współczulnego. Powyższe dane są zgodne z przekonaniem, że „straszenie” chorego konsekwencjami nadciśnienia nie poprawia przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Z drugiej strony brak świadomości choroby jest z oczywistych powodów szkodliwy. Musimy zatem wypracować odpowiednią strategię informowania oraz wsparcia psychologicznego dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

W serwisie obalamy kolejny dogmat hieprtensjologii, który zakładał, że wszystkie diuretyki są sobie równe. Jednak współczesne badania kliniczne dostarczają dowodów wyłącznie dla tzw. preparatów „tiazydopodobnych”: chlortalidonu (ALLHAT) i indapamidu (HYVET, PROGRESS, ADVANCE) a nie hydrochlorotiazydu. W bardzo interesującym omówieniu, które ukazało się niedawno w Hypertension 2010;56:355 podkreśla się, że diuretyki „tiazydopodobne” posiadają szereg dodatkowych właściwości, takich jak działanie przeciwpłytkowe czy uwalnianie tlenku azotu, które mogą tłumaczyć ich przewagi kliniczne. Pozostaje zatem zaproponować właściwą nazwę dla tej grupy leków, które bez wątpienia niczego nie naśladują i jeśli są do czegokolwiek podobne to wyłącznie do siebie.
Na koniec, dane, które nie tyle obalają kolejny dogmat ale raczej pokazują istniejące obszary niewiedzy. W ostatnim Stanowisku Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH Reappraisal) podkreśla się brak danych w odniesieniu do wartości ciśnienia docelowego u osób w wieku podeszłym. Eksperci podnoszą, że nie mamy przekonywujących dowodów o korzyściach wynikających z redukcji ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg. Dowodów takich nie dostarcza także badanie VALISH, którego wyniki opublikowano niedawno (Hypertension 2010;56:182).  Również i w tej próbie klinicznej, podobnie jak w badaniu HYVET, chorzy byli kwalifikowani do farmakoterapii gdy wartość ciśnienia skurczowego przekraczała 160 mm Hg jednak ciśnienie rozkurczowe nie powinno było przekraczać 90 mm Hg (odmiennie niż w HYVET gdzie kryterium włączenia było nadciśnienie także rozkurczowe). Układ badania nie pozwala stwierdzić korzyści z obniżania ciśnienia poniżej 140 mm Hg u osób z izolowanym nadciśnieniem skurczowym jednak pokazuje, że taka terapia u osób 70+ jest bezpieczna.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong