Psychiatria, sierpień 2010

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów American Journal of Psychiatry (2010, 167, 745) przedstawiono stanowisko grupy 17 wybitnych badaczy chorób afektywnych dotyczące ujęcia melancholii w najbliższych wydaniu Diagnostic and Statistical Manual (DSM-5) jako odrębnej kategorii diagnostycznej.

Genezy słowa „melancholia” należy szukać w humoralnej teorii chorób wyznawanej przez wybitnych greckich lekarzy, a zwłaszcza w działalności słynnej szkoły Hipokratesa. Ten wielki lekarz, zwany również „ojcem medycyny” żył na przełomie V i IV wieku przed naszą erą (460-377 BC). Szkoła Hipokratesa praktykowała tzw. humoralną teorię chorób: odpowiednia proporcja czterech „humorów” (substancji płynnych) w organizmie, której zachowanie było niezbędne dla zdrowia, odpowiadała proporcji czterech żywiołów w świecie zewnętrznym. Były to substancje takie jak „phlegma” (flegma), „sanguis” (krew), „chole” (żółć) i „melaena chole” (czarna żółć). Wg szkoły Hipokratesa ze skłonnością do zachowań melancholicznych, czyli według współczesnej nomenklatury, do występowania depresji miał być związany nadmiar czarnej żółci.

Od osiemnastego stulecia na określenie złego samopoczucia psychicznego, głównie nastroju, zaczęto również używać nazwy depresja. Nazwa ta pochodzi z języka łacińskiego, od czasownika „deprimere”, znaczącego: „uciskać w dół, przygniatać”. W obecnym znaczeniu prawdopodobnie po raz pierwszy nawy tej użył lekarz z Edynburga Robert Whytt (1714-1766) w swej rozprawie o chorobach „nerwowych, hipochondrycznych i histerycznych” wprowadzając pojęcie „depresja umysłowa” (depression of mind).

W psychiatrii XIX i XX wiecznej znaczenie terminów melancholia i depresja wykazuje oznaki bądź konkurencji bądź przenikania. Z jednej strony następuje lansowanie pojęcia depresja, z drugiej zachowywanie terminu „melancholia” i przypisywanie mu szczególnego znaczenia w odniesieniu do depresji i chorób afektywnych w ogóle. Wybitni polscy psychiatrzy okresu powojennego byli gorącymi zwolennikami terminu melancholia. Tytułem „Melancholia” opatrzył swe dzieło Antoni Kępiński (1918-1972), natomiast Tadeusz Bilikiewicz (1901-1980) w swym podręczniku psychiatrii utrzymał nazwę melancholii na określenie zespołu depresyjnego w przebiegu psychozy maniakalno-depresyjnej.

W amerykańskim systemie diagnostycznym od 1980 roku pojęcie melancholii zachowało się w szczątkowej postaci jako odmiana (specifier) epizodu dużej depresji. Melancholiczna depresja występuje głównie w ciężkich postaciach zaburzeń nastroju, czyli w chorobie afektywnej dwubiegunowej i depresji często nawracającej.

Wg autorów artykułu, melancholia posiada szczególne cechy kliniczne, biologiczne i terapeutyczne. Do pierwszych zaliczają oni zaburzenia nastroju nie związane ze stresem oraz anhedonię, zaburzenia psychoruchowe (zahamowanie, agitacja), zaburzenia funkcji poznawczych. zaburzenia wegetatywne i częste występowanie objawów psychotycznych. Zmiany biologiczne obejmują patologiczny wynik testu deksametazonowego i szczególne zaburzenia architektury snu. U pacjentów z melancholią dobry wynik terapeutyczny uzyskuje się za pomocą leków o podwójnym działaniu (m.in. leki trójpierścieniowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny) oraz leczenia elektro-wstrząsowego.

W artykule redakcyjnym tego samego numeru (Am. J. Psychiatry, 2010, 167, 734) dr John Walkup z Nowego Jorku omawia zagadnienie leczenia depresji w wieku młodzieńczym w kontekście badania TORDIA (Treatment of Resistant Depression in Adolescence). W badaniu tym wzięło udział 334 pacjentów z depresją w wieku 12-18 lat leczonych uprzednio nieskutecznie za pomocą selektywnych inhibitorów transportera serotoniny (SSRI). Pacjenci na zasadzie randomizacji zostali przydzieleni do 2 grup: 1) zmiana leczenia na inny SSRI lub wenlafaksynę; 2) zmiana leczenia oraz psychoterapia poznawczo-behawioralna.  W obu grupach uzyskano remisję po 24 miesiącach u 40% pacjentów, częściej u tych, gdzie wyraźna poprawa była widoczna po 3 miesiącach leczenia. Biorąc pod uwagę inne dotychczasowe badania kliniczne wykonane u młodzieży (TADS, ADAPT) można wnioskować, że korzystny efekt leczenia przeciwdepresyjnego za pomocą farmakoterapii lekami przeciwdepresyjnymi można uzyskać u około 80% pacjentów. Sama psychoterapia behawioralno-poznawcza jest prawdopodobnie skuteczna w depresji o niewielkim nasileniu. Obecnie najważniejszym krokiem zmierzającym do poprawy skuteczności leczenia przeciwdepresyjnego u młodzieży jest jak najszybsze jego rozpoczęcie. Wszystkie wspomniane badania kliniczne dowodzą również, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych u młodzieży jest bezpieczne.

Badacze holenderscy z uniwersytetu z Nijmegen (Beltman i wsp.) przedstawiają artykuł poglądowy dotyczący zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu depresji w przebiegu chorób somatycznych (Br J Psychiatry, 2010, 197,11). Badania epidemiologiczne wskazują, że depresja występuje u 6-14% pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób somatycznych, a znacznie częściej w cukrzycy, zawale mięśnia sercowego czy niektórych nowotworach. Depresja taka powoduje znaczne upośledzenie jakości życia, nasila objawy towarzyszące chorobie somatycznej oraz istotnie pogarsza rokowanie. W swej pracy autorzy oceniali 13 badań (1139 pacjentów) obejmujących pacjentów z chorobą somatyczną i depresją, w których skuteczność leczenia depresji była głównym celem badania oraz 16 prac (1681 pacjentów) poświęconych występowaniu objawów depresji w chorobach somatycznych. Analiza wykazała, że terapia poznawczo-behawioralna istotnie zmniejsza nasilenie depresji u osób z  różnymi chorobami somatycznymi. Skuteczność ta była większa w depresji o większym nasileniu objawów. Nie wykazano natomiast przewagi terapii poznawczo-behawioralnej nad innymi rodzajami psychoterapii.

W artykule redakcyjnym ostatniego numeru British Journal of Psychiatry (2010, 197, 86) badaczka holenderska Stephenie Leone przedstawia wzajemne relacje między depresją a zmęczeniem. Część badaczy uważa, że zmęczenie lub zespoły z nim związane stanowią formę depresji, a wg ICD-10 poczucie zmęczenia jest jednym z podstawowych objawów depresji. Autorka wskazuje natomiast na pewne różnice w neurobiologii tych dwóch zespołów dotyczące np. aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz zaburzeń psychicznych występujących w rodzinach. Omawia również badanie bliźniąt dotyczące związku między zmęczeniem i depresją wykonanie na Sri Lance i opublikowane w tym numerze (Ball i wsp., Br J Psychiatry 2010, 197, 106), w którym stwierdzono współistnienie depresji i zespołów zmęczenia oraz wzrostu ryzyka wystąpienia zespołów zmęczenia związanego z pojawieniem się depresji. Wyniki te wskazują również, że negatywne konsekwencje kombinacji tych dwóch zjawisk (zmęczenia i depresji) w postaci znacznego upośledzenia funkcjonowania i jakości życia występują nie tylko w społeczeństwach zachodnich.

Na zakończenie chciałbym omówić artykuł z jednego z ostatnich numerów British Medical Journal (2010, 341, c3222), w którym badacze szwedzcy (Runeson i wsp.) analizują sposób popełnienia próby samobójczej, w kontekście późniejszego samobójstwa dokonanego. Analizą objęto 48 649 osób hospitalizowanych w Szwecji w latach 1973-1982 po próbie samobójczej, gdzie najczęstszą metodą (83,8%) było zatrucie. Podczas obserwacji katamnestycznej tych osób przez okres do 31 lat,  5740 osób (11,8%) popełniło samobójstwo skuteczne. Ryzyko popełnienia skutecznego samobójstwa  było różne w zależności od uprzedniej metody próby samobójczej.  Największe ryzyko odnotowano w odniesieniu do osób, które zastosowały metodę powieszenia, zadzierzgnięcia i uduszenia: skuteczne samobójstwo popełniło tu aż 54% mężczyzn i 57% kobiet, a 87% z nich dokonało tego w przeciągu roku od pierwszego badania. U osób które dokonały skoku z wysokości, użyły broni. chciały utonąć lub zatruć się gazem, ryzyko późniejszej skutecznej próby samobójczej wynosiło 22-40%, a u osób z zatruciem oraz zadawaniem ran ciętych i kłutych – 10-13%. Większość skutecznych samobójstw była dokonana tą samą metodą co próby samobójcze. Autorzy artykułu zwracają uwagę na konieczność intensywnego nadzoru psychiatrycznego osób, u których próba samobójcza była dokonana przez powieszenie, utonięcie, użycie broni, skok z wysokości lub zatrucie gazem ze względu na występujące u nich znaczne ryzyko samobójstwa dokona.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz